首都医科大学附属北京安贞医院(100029) 马立萍
临床教学是医学教学过程的重要组成部分,培养医学生理论联系实际、独立分析问题和解决问题的能力,巩固和提高学生所学的基础理论、临床知识和技能,是对学生进行临床能力综合训练的极为重要的教学环节。临床教学培养医学生良好的医德医风,树立救死扶伤、全心全意为患者服务的思想,使之具备初步的临床辨证思维能力及基本科学的研究能力,也完成学习计划所规定的培养目标的要求。
当前我们处在内分泌-代谢疾病高发的年代。如何提高内分泌学临床实习教学质量,巩固课堂基础知识,指导学生在有限的时间内掌握到更多知识、了解更多的内容,培养学生科学的临床思维及独立分析问题的能力,实现预期教学目标,对带教医师和医学生都至关重要。下面就内分泌学的临床教学谈谈几点体会:
1.1 临床教师为人师表,必须有强烈的事业心和责任感,要注意自身能力和素质的提高,充分意识到自己的教师身份,从思想上重视教学,增强责任感,认真指导学生。首先要对学生讲明实习的重要性。在有限的实习时间内,带教老师要事先根据计划与大纲的要求,制定出实施计划与带教措施,使学生充分利用时间,少走弯路,点滴积累,提高医学生的临床实习质量。对于每一位新进科的实习生,带教老师应向他们讲明内分泌-代谢疾病病人的特点、常见病、多发病及需要重点掌握的知识和技术,使他们在实习过程中能够有重点有目的的进行学习。其次由于刚进入临床实习,同学们一般都有很高的学习热情、浓厚的学习兴趣,带教也要充分利用他们的热情和兴趣,将医院的优势资源作为培训医师的场所,为学生创造实践的机会和条件。提醒学生要多看,多问,多争取动手机会。注意理论联系实际,从主要症状、体征,到辅助检查、诊断及鉴别诊断、治疗都要掌握。要与学生保持联系,遇到典型、少见或危重症病例,可随时通知学生前来学习,进行查体,观察体征,参与治疗过程,并给他们讲解。所以带教医师必须保持高度的责任心。
1.2 要对所讲授的内容心中有数,胸有成竹。首先要做到重点突出、注意横向联系。重点突出即理论紧扣临床,突出临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗等方面的内容。横向联系即注意将有关的基础知识与所讲授的疾病进行联系。例如在讲授“甲状腺机能亢进症”这一节中,将正常甲状腺素的合成过程、合成调节、生理剂量的甲状腺素的作用与临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗等内容联系起来,既能让学生重新复习生理、生化等基础知识,又能加深学生对疾病发生过程、表现的理解,做到“知其然,知其所以然”。再次,在病例选择过程中,既要注意选择典型病例,又要注意选择非典型病例。一个典型病例可以给初学者留下深刻的印象。许多内分泌疾病具有典型的症状、体征,选择典型病例,有助于对疾病的初步掌握,起到良好的教学效果。但是,由于疾病在临床表现上的多样性,不可能每个病人都具备典型临床表现。学生刚接触临床,难免对疾病的认识比较单一,单纯选择典型病例,容易产生疾病都具备典型临床表现的想法。例如在选择甲亢病人时,如果都是选择甲状腺肿大、眼征、高代谢症候群三者均具备的病例,学生就易形成有这三大表现的病人才考虑甲亢的想法,不利于拓宽临床思维。所以,在选择典型病例的同时,要注意选择非典型病例,达到对疾病的进一步认识,培养和锻炼临床思维能力。平时注意搜集一些以非典型表现起病的例子及误诊病例,结合理论知识,穿插于讲课过程中,既可以弥补病例的不足,又可以开拓学生的视野。
2.1 现代化的多媒体教学手段,集声音、图像、视频和文字等于一体,具有形象性、多样性、新颖性、趣味性、直观性、丰富性等特点。可以根据教学目的、要求和教学内容,创设形象逼真的教学环境、声像同步的教学情景、动静结合的教学图像、生动活泼的教学气氛。能把微观复杂和抽象的知识信息直观、生动地展示出来,给学生以全面、直观鲜明的视觉、听觉感受,可以激发医学生的主动思维性,提高教学效果和增强教学能量,加深学生对重点和难点的理解和记忆,提高学生的学习兴趣和积极性,丰富教学内容。
2.2 作为一名医生,单纯具备理论知识,不懂得运用、表达,不懂得与病人交流,是无法成为一名合格的医生的。传统教学模式的优点是学生对理论知识掌握比较牢固,缺点是学生的主动性、创造性、灵活性不足。所以,在临床见习过程中,不仅要强调理论知识的重要性,同时要通过“启发式”的教学方式,鼓励学生多讲多问,培养学生的主动性、灵活性、表达能力及临床思维能力[1]。带教可选择适当的病例,让学生采集病史后,按照临床医生工作的要求,进行病史汇报、分析,总结诊断依据,对诊断、鉴别诊断、治疗提出自己的意见,然后教师结合该病例的难点、疑点及学生在上述过程中出现的不足与错误进行讲评。在讲评过程中,要注意将理论知识与病例结合。带教通过自身的演示,让学生体会怎样将理论运用于实践中。采用提问、测验等方式提高学生的参与意识,增加学习的兴趣。例如采用提问的方式,以学生讲为主,既可以检查学生对理论知识的掌握程度,又可以及时发现学生对疾病认识的不足之处,及时予以纠正。内分泌疾病总论中所讲述的诊断步骤包括功能、病理及病因诊断,许多学生对这些诊断步骤的理解仅仅是停留在字面上的理解,和具体的疾病结合不起来,有的只下功能诊断,有的直接下病理诊断,有的把功能诊断依据和病理诊断依据混淆。通过对这些错误的评析,既强化了学生对内分泌疾病诊断步骤的认识,也提醒了带教老师在对内分泌疾病的诊断进行讲解时,应注意给学生理顺诊断的思路,在实践中体现内分泌疾病总论中所讲述的诊断步骤。病例讨论过程中,要注意引导学生,锻炼他们的横向思维能力及鉴别诊断能力。以糖尿病为例,可以讨论的方式引导学生在诊断、治疗方面提出自己的见解,锻炼学生的临床思维能力。
3.1 医学是一门复杂的学科,人体各个器官之间相互联系相互制约。临床实习是培养医学生临床思维、实践能力,提高其医疗能力的重要阶段。实习过程是医学生将已学到的书本理论与临床实践密切结合,初步形成科学的临床思维的过程。因此,临床教学必须强调科学临床思维方式能力的过程,必须强调科学临床思维方法的培养和解决临床实际问题能力的训练。在带教过程中,指导老师应始终抓住学生基本技能的训练、临床思维能力的提高,培养学生独立分析、解决问题的能力[2]。
3.2 内分泌系统涉及的器官较多,相应的内分泌系统的疾病也较为复杂,临床症状多不典型,因此有的疾病诊断相对困难。学生们在课堂上仅学习了疾病的基本诊断及治疗原则,他们缺乏的是临床对某一个疾病症状、体征的直接认识。而人类疾病同样也是极其复杂、多样的,加上个体间的差异,使临床表现千变万化,因此他们还需要加强知识的横向联系,严谨周密地分析思考,才能对疾病有一个综合和全面的认识。所以,在带教过程中,应该把某一症状结合各种可能疾病进行系统讲解,即强化临床鉴别诊断。注重培养学生临床思维的方法和临床诊治能力。使他们在毕业时,具有基本把握疾病整体特征和抓住疾病特点的能力[3]。
4.1 病历书写在临床实习中至关重要,直接关系到学生参加工作以后能否胜任本职工作。认真、仔细、全面的体格检查、必要的实验室检查和特殊检查是获取病历第一手资料的必要途径。高精尖端仪器不能代替病史采集和体格检查,内分泌代谢疾病症状多样、复杂,随着现代医学的迅速发展,各专业间相互联系及渗透,很难将各系统的疾病截然分开,故病人的病史及查体对诊断疾病非常重要。
4.2 带教应使学生养成详尽、全面、系统地采集病史,认真仔细地进行体格检查的习惯,这是写出一份合格病历的首要条件。在辅导医学生书写病历的过程中应:①使学生了解书写病历相当于书写法律文书,要客观、真实、准确、及时和完整。②培养学生询问病史的技巧和规范体格检查的手法。③培养学生独立思考,进行疾病诊断和鉴别诊断的能力,同时带教老师要及时进行具体指导修改[4],再由主治医师或科主任在查房时审查。这对提高学生临床分析问题的能力非常有益,既巩固了临床的理论知识,又进一步培养了他们形成较为完整的包括临床横向和纵向的思维,起到了理论联系实际的作用。
5.1 查房在教学工作中是一个很重要的环节。教师在查房质量上力求做到准备充分、目的明确、熟悉病史、查房程序规范、体检顺序及手法规范、病情分析时表达能力强、思路清晰、正确评价,辅助检查结果,归纳总结重点突出,针对性提问。鼓励学生深入病房,多观察病情,多看各种操作,充分掌握第一手临床资料,从观察病情变化上多思考诊断和治疗方案是否需要调整。
教师在病床边进行教学示范,有针对性的提问,打开学生的思路,并结合病人实际,抓住重点,系统讲解,把书本上的医学理论与患者病情紧密联系起来讲授。培养学生的临床思维能力,增加学生的临床经验。让学生在实践中学会如何总结归纳病人的所有信息,并用相关理论来解释病人的各种表现。教师也可以让每个学生根据所学到的知识,提出临床解决方案,教师再针对学生的方案,进行详细的讲评。将课堂教学与即时教学相结合,启发学生去思考,充分调动学生的积极性。改变只看和模仿而不动脑筋的局面,使学生对所见到的病例产生深刻印象[5]。
5.2 吸取前人的经验教训也是培养合格医学生的重要一环。经常向学生介绍一些常见误诊因素,使学生从中吸取有益的要素,避免今后医疗工作中出现不应有的失误,将对医学生产生终身有益的影响。
医学教育的主要特点是基础医学理论和临床实践紧密结合,医学生必须通过临床实践学习诊断与治疗知识,训练临床思维,掌握临床技能。临床教学是医学人才培养的关键环节,是一门系统工程;临床教学质量的好坏对今后医生的职业综合素质有着重要影响。