结节性甲状腺肿176例临床治疗分析

陈 洁 罗文政 周何强 徐 华

结节性甲状腺肿是较常见的甲状腺疾病,手术切除的范围和良性结节的复发是结节性甲状腺肿手术治疗中的问题所在。我们于1999～2009年对176例结节性甲状腺肿的临床治疗资料进行分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1999年6月至2009年6月176例术前拟诊双侧或单侧结节性甲状腺肿患者入住我科,男性48例,女性128例。年龄18～69岁。病史均为体检或无意间发现颈部无痛性肿块,病程半个月至11年。176例术前行甲状腺功能检查,除4例FT3和(或)FT4偏高外(临床均无甲亢表现),其余均正常。B超检查：颈部B超提示109例均为双侧甲状腺多发性结节,67例单侧甲状腺单发或多发结节；B超提示41例结节为实质性,周围血流信号丰富,部分有强回声点；38例为混合性结节；51例结节为低回声，46例结节为不均质回声。

1.2 方法

单侧甲状腺单发或多发结节行单侧甲状腺腺叶切除术,双侧腺体各1个结节行双侧甲状腺剜除或大部切除术，一侧1个结节对侧多发者行单结节瘤体剜除加对侧腺叶切除，双侧多发者行双侧腺叶次全或大部切除术。112例(男性25例,女性87例)规律的服用优甲乐或甲状腺片，并定期复查，根据FT3,FT4和TSH水平调整药物用量；64例(男性23例,女性41例)未服用或间断服用甲状腺片。

1.3 手术并发症的判断

是否发生声带麻痹,间接推断是否有喉返神经损伤。对出现呼吸困难、声音嘶哑或声音改变者行喉镜检查,若术后2个月内仍未恢复声带运动,则考虑为永久性喉返神经损伤。术后患者因手足麻木需口服钙剂但不足2个月者,视为暂时性甲状旁腺功能低下;需长期口服钙剂和维生素D,且血浆中检测不到甲状旁腺素者,视为永久性甲状旁腺功能低下。

2 结果

176例术后均获随访,时间半年至10年,术后规律服药112例患者中有11例复发(9.82%)，64例未服用或间断服用甲状腺片患者术后有29例复发 (45.31%)。17例出现术后声音嘶哑，其中14例术后2个月内恢复；3例2个月仍有音调改变,不能发出高音,直接喉镜显示双侧声带活动良好，一侧声带松弛，考虑喉上神经损伤。11例术后8～48 h内出现不同程度的低钙血症,主要表现为口周和四肢指(趾)端麻木,严重者出现手足抽搐,血钙15.56～20.52 mmol/L,8例于术后2天内静脉推注1～2 g葡萄糖酸钙后症状消失,血钙恢复正常;3例患者口服葡萄糖酸钙片2周左右血钙恢复至正常水平。所有患者均未发生永久性甲状旁腺功能低下。

3 讨论

目前多数医院仍以腺叶次全或大部分切除术为结节性甲状腺肿主要手术方式，特别是病程较长者。病程较长的整个甲状腺几乎都存在病变结节者,结节性甲状腺肿可能会演变为甲状腺功能亢进和恶变，因此,虽然是良性疾病,但如不彻底切除病灶,极有可能残留增生的甲状腺组织和微小结节。残留的病变组织因不受甲状腺素的反馈抑制,所以术后复发率较高。复发率视随访时间和切除范围而有所不同，国内文献为18%～30%[2],本组随访半年至10年复发率达22.73%，若再次手术,则并发症的发生率比初次手术增加5～10倍[3]。甲状腺术后声音的改变有相当大一部分与喉上神经外支的损伤有关，因此在甲状腺叶切除术中对喉上神经的保护也非常重要。喉上神经内支因位置较高，术中损伤较少见；而外支紧贴甲状腺上动脉内侧和后方行走，如果术中结扎甲状腺上动脉时整束大块结扎，或术中因上动脉出血而盲目慌乱钳夹，或结节较大并位于上极而不仔细解剖时均较易损伤喉上神经的外支。因此，我们仍然强调要分支结扎甲状腺上动脉。此外，在离断上极前用直角血管钳向上推开周围组织对避免损伤神经也非常重要。有些男性肥胖患者由于颈部粗短，甲状腺上极位置往往较高，可位于舌骨平面，如果处理上不谨慎极易损伤喉上神经。对于这部分患者，我们建议除了可先离断甲状腺下极，从下向上解剖外，还可靠近舌骨切断甲状舌骨肌，这样就可充分暴露上极并在直视下操作，以避免损伤喉上神经。对于复发可能再手术而言，大多数患者目前已能接受扩大切除范围的术式加术后长时间服用甲状腺素制剂作为治疗双侧结节性甲状腺肿的治疗手段。因此我们认为对有条件的医疗单位，只要术前和患者充分沟通好，扩大切除范围的术式可作为治疗双侧结节性甲状腺肿的手术方式之一。结节性甲状腺肿的甲状腺手术切除的范围和良性结节的复发是结节性甲状腺肿手术治疗中的问题所在。明确的单侧病变一叶切除

已经足够；明确的双侧腺体病变者主要病变侧全切；我们不主张对良性结节行甲状腺全切，我们主张病变侧行甲状腺次全切除术，如病变严重或肉眼已无正常腺体仍可行甲状腺近全切除，即尽量保留甲状腺后包膜，这样可以减少手术并发症，并取得了良好效果。

结节性甲状腺肿的术后复发在排除个体差异的前提下主要有以下2个原因:①术中结节未切除干净导致假性复发；②甲状腺组织破坏过多导致术后甲低,进而再刺激TSH的分泌，引起甲状腺滤泡增生。本组随访结果术后规律服药患者11例复发(9.82%)，未规律服药患者29例复发(45.31%)，表明术后服药与否,对术后结节复发有显著影响。因此我们认为要有

效降低结节性甲状腺肿的术后复发必须严把治疗的各个环节,控制手术指征，术前仔细定位，术中精细操作，术后执行系统的药物治疗方案。

[1]何建苗,蒲永东,曹志宇,等.结节性甲状腺肿术后复发原因及防治〔J〕.中国普通外科杂志,2003,12(10):799.

[2]杨卫平,吕克之,何永刚,等.手术治疗复发性结节性甲状腺肿的体会〔J〕.中华现代外科杂志,2005,2(2):138.

[3]林志毅,戴洪进,周福海,等.甲状腺良性结节手术后复发的再治疗〔J〕.中国普通外科杂志,2001,10(8):500.