酒精中毒合并腹部损伤性休克 23例临床分析

宁夏回族自治区中卫市人民医院(中卫 755000) 郭志平 王兴有

由于酗酒后酒精中毒行为的失控易引发交通事故和打架斗殴,腹部外伤是常见类型,其中酒精中毒合并腹部外伤性休克表现复杂,诊断困难,常因延误诊治而危及生命。本文对 2005年1月至2010年5月我院急诊抢救的酒精中毒合并腹部外伤性休克 23例患者临床资料,分析报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组 23例,其中男21例,女 2例,男∶女为 10∶1;年龄 14～ 63岁,平均 37岁。道路交通伤 19例,打架斗殴伤 3例,刀刺伤 1例。自受伤至就诊时间为 30min至5h。

2 临床表现及伤情 所有患者伤前均有饮酒史,入院时呼气中均有浓烈的酒精气味,均呈醉酒状态,以休克中、早期表现为主,其中嗜睡 9例,昏迷 2例,烦躁不安、胡言乱语 12例;呕吐者 19例,呕吐物均为带浓烈酒精气味的胃内容物。小便失禁 8例,大便失禁 2例。13例对受伤经过和受伤部位不能准确回忆。查体:P90～ 170次 /min、BP70～ 110/40～ 70mmHg,双侧瞳孔等大等圆对光反射迟钝者 6例,11例以腹膜炎表现为主,9例腹部未见任何受伤痕迹,所有病例四肢活动良好。腹腔内单一脏器损伤 7例,2个以上脏器损伤 16例,其中合并脑外伤 3例,但行头部 SCT检查:未见异常。肝破裂 2例,脾破裂 16例,胰腺损伤 2例,肠破裂8例同时合并肠系膜血管破裂 6例,肾挫裂伤 8例,膀胱破裂 2例,后腹膜血肿 6例,下腔静脉破例 1例,心脏刺伤 1例。

3 诊治经过及治疗结果 患者就诊后,即行生命体征监测,建立静脉通路,补液抗休克、醒酒等对症治疗。依据病情选择适当辅助检查:本组患者均行血、尿常规检查和腹部 B超检查;行立位腹平片检查 18例;行头部 SCT检查 9例,腹部 SCT检查 8例;所有患者均行腹膜腔穿刺检查,其中 18例抽出不凝血,2例抽出肠液,3例未抽出积液。急诊手术 18例,其中治愈 17例,1例因小肠破裂、肠系膜血管破裂并失血性休克,经积极手术治疗,后因缺血缺氧性脑病成植物状态。手术治疗 18例中早期误诊 8例,其中 5例因误诊急性重度酒精中毒,给予纳洛酮、抗休克等保守治疗无好转,急诊手术探查治疗治愈,其中 1例男性 20岁,因饮酒后被人用刀刺入上腹部正中,刀口长约 1.5cm,烦躁不安,二便失禁,腹膜腔穿刺无积液,腹部彩超及胸片均正常,保守治疗后,休克症状无改善反而加重,急诊手术探查,右心室破例 1.5cm,手术修补后治愈。保守治疗 5例均死亡,其中 2例死于急诊室,3例误诊急性重度酒精中毒,后行腹部彩超及 SCT检查,确诊脾破裂因延误、失血过多转到科室 20～30min后抢救无效死亡。

讨 论

1 酒精中毒的特点 急性酒精中毒合并腹部损伤病情往往较危重,多发复合伤较常见,因酒精中毒掩盖病情,容易延误治疗,病死率较高,需要多科协同治疗。由于饮酒后短期内酒精进入人体,酒精对中枢神经系统的抑制作用,随着剂量的增加,由大脑皮质向下通过边缘系统、小脑、网状结构到延髓,小剂量出现兴奋状态,随着剂量的增高,作用于小脑,引起共济失调,作用于网状结构引起昏睡和昏迷,极高浓度抑制延脑中枢引起呼吸、循环功能衰竭[1]。因此酒精中毒与腹部损伤性休克症状有类似性,两者合并发生时不易明确诊断。

2 早期明确诊断是降低病死率的关键 酒精中毒合并腹部损伤后,病情表现复杂,详细了解受伤史是诊断腹部损伤的关键。而多数患者意识欠清,大多无腹痛主诉,增加了诊断的困难。早期诊断和避免误诊及时的处理,是降低腹部创伤死亡的关键[2]。如何尽早明确诊断,笔者认为:①尽可能的详细了解受伤前的饮酒量及平时的酒量,判断酒精中毒的程度,是否与受伤后的症状相符。②尽可能的详细了解受伤经过、受伤部位以及腹部症状、体征和其他部位伤情,对诊断腹部外伤,判断什么脏器损伤很有帮助,应强调全面仔细地体格检查,尤其是对无法用酒精中毒或其他部位伤情来解释的腹部症状体征,严密观察症状、体征等病情变化,监测生命体征,必要时反复多次体检检查。③辅助检查对诊断腹内脏器伤很有帮助,腹腔穿刺简单、安全,阳性率较高,据腹腔穿刺抽出液性质可判断有无腹内脏器伤及受伤部位。本组腹腔穿刺阳性率为 87%(20/23)。腹部 X线片可发现消化道破裂所致气腹征或腹膜后积气。但其可能因为肠破裂孔小或食物残渣、粪便等堵塞破裂孔,肠道漏气少,阳性率较低。腹部彩超、SCT对于腹内实质脏器伤诊断准确率较高,本组为91.3%(21/23)。对部分经以上常规检查仍无法判断有无腹内脏器损伤者,可结合腹腔镜检查,以减少不必要的剖腹探查[3]。

3 漏诊、误诊及延误治疗是导致死亡的直接原因本组病例中早期误诊 8例,其中 3例因及时会诊转专科手术治疗治愈;另 5例因漏诊延误而死亡。误诊、漏诊及延误有下列几种情况:①病前的饮酒史诱导了诊断;②大多数医务人员对酗酒病人,有一种厌恶感,往往不仔细进行检查;③酒后外伤后患者的意识障碍,使其不能提供外伤病史,易被医患双方忽视,使临床诊断困难;④满足已发现病情,未进一步全面深入思考病情变化;⑤易把酒精中毒时的呕吐视为正常胃肠道反应;⑥病人烦躁不安视为酒精中毒后的反应;⑦急性重度酒精中毒往往有休克症状表现无认真鉴别;⑧对于酒精中毒的病人,只给予醒酒、补液等对症治疗,未能及时完善相关检查,及请相关科室会诊,造成病情延误,错过最佳抢救时机。

4 抗休克治疗的同时尽早手术是治愈的关键积极抗休克治疗腹部损伤合并出血性休克患者,早期的抗休克治疗能为急诊手术治疗创造条件。应迅速建立静脉通道,扩充有效循环,最好建立 2条以上通路,必要时进行锁骨下中心静脉置管。快速补液的同时积极配血输血,并给予止血药物、纳洛酮催醒及加速酒精代谢的药物。诊断明确后尽快手术治疗,一旦腹部外伤诊断确立,特别是有休克表现者,应尽快手术治疗。手术的重点是抢救生命,可选择简单、安全的术式。手术也是诊断的一种,故应掌握剖腹探查术的指征。术中要仔细探查,特别是腹膜后脏器的损伤如胰、十二指肠损伤容易被遗漏,不可满足于术前诊断或术中已发现某处损伤而结束探查,更应想到有无多脏器损伤的可能,防止遗漏[4,5]。

[1] 叶任高,陆再英,谢 毅,等.内科学 [M].第 6版.北京:人民卫生出版社,2004:984.

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