弥漫大B细胞性淋巴瘤化疗不良反应1例观察与护理

金 姬，韩秀丽

(复旦大学附属肿瘤医院闵行分院，上海 200240)

弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma，DLBCL)是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，并且是一组在临床表现、组织形态和预后等多方面具有很大异质性的恶性肿瘤。在临床表现上，患者常表现为迅速增大的淋巴结，10% ～15%患者有骨髓侵犯，40% ～50%患者有淋巴结外病变，患者常出现发热、盗汗、进行性消瘦等全身症状。本病病程进展迅速，如不予以积极治疗，中位生存期不足1年。我科于2009年11月16日收治1例弥漫性大B细胞淋巴瘤患者，经多次化疗和护理，病情稳定，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者女，53岁，体重42 kg。因诊断淋巴瘤1个月于2009年11月16日入院。入院诊断:①弥漫大B细胞性淋巴瘤，肝脾浸润，ⅣB期;②房间隔缺损;③慢性乙型病毒性肝炎;④高血压病。入院后完善相关检查，因患者正值乙肝病毒复制期，故暂不予利妥昔单抗注射液靶向治疗。经患者及家属同意并签署同意书后于2009年11月18日行经外周中心静脉置管术(PICC)。穿刺部位:左手，贵要静脉。臂围(肘窝上10 cm)21 cm，插入47 cm，外露5 cm。X线胸片示:PICC导管尖端位于上腔静脉中下段(胸6右缘水平)，置管顺利。于2009年11月20日开始行环磷酰胺(CTX)+阿霉素(ADM)+长春新碱(VCR)+泼尼松(CHOP)方案分次化疗，11月24日晚，患者突发心悸伴晕厥1次，血压75/42 mmHg，予补液、控制血压等对症治疗后好转。2个月后，在化疗第6天，患者感心悸、乏力，心电监护及心电图提示快速型房颤，给予西地兰0.2 mg静脉推注后症状好转。查血常规提示，白细胞Ⅱ度减少，予粒细胞单落刺激因子(G-CSF)治疗后恢复正常。2010年3月3日起，开始给予利妥昔单抗注射液500 mg，CTX 1g(800 mg/m2)/第1天和第8天，依托泊苷(VP-16)0.1 ×3 d，甲基卞肼80 mg(60 mg/m2)×10 d，泼尼松100 mg×10 d。3月13日患者出现白细胞Ⅳ度减少，给予升白治疗后缓解，期间增强免疫力、中药抗肿瘤和保肝等支持治疗。2010年3月25日再次给予原方案化疗，剂量同前，化疗后又一次出现白细胞Ⅳ度减少，轻度贫血及血小板Ⅱ度减少，予以粒细胞-单核细胞集落刺激因子(GM-CSF)或G-CSF等应用后好转。4月6日患者出现房颤、房扑、血压下降，经心内科会诊后予强心、升压等治疗后恢复窦性心律，同时拔除PICC管，并予导管尖端进行细菌、真菌培养均为阴性，经治疗后病情尚平稳，体温正常。于2010年4月30日准予出院。

2 护理

2.1 化疗药物的不良反应 癌症化疗的主要剂量限制性毒性是中性粒细胞减少。在11篇文献报道中，使用CHOP或CHOP样方案治疗大细胞NHL，Ⅳ度中性粒细胞减少发生率是4%～9%。在1项评估453例NHL患者化疗相关毒性的随机试验中，63%的患者在第1个周期中即发生严重的血液毒性。另一项针对267例NHL的回顾性研究中与治疗相关的病死率为13%，这些不良反应主要发生在治疗的最初的2个周期，尤其是第 1 个周期［1］。

2.1.1 使用利妥昔单抗注射液注意事项 ①心电监护。观察患者心率、心压等，出现异常及时报告医师。②不良反应:轻微的流感样反应出现于第1次滴注的1～2 h内，减缓中断滴注并给予支持治疗后会消失。③全身性反应:发热、畏寒、乏力和头痛。④心血管系统:低血压。⑤消化系统:恶心、呕吐。

2.1.2 ADM ADM对心肌有毒性。轻者可无症状，仅表现为心电图的异常，重者可表现为各种心律失常，甚至心力衰竭。①化疗前先了解患者有无心脏病病史。常规做心电图，了解心功能。②观察病情:倾听主诉，监测心率、节律的变化，必要时心电监护，监测生化相关指标，预防电解质紊乱(血钾失调、钙离子紊乱等)。③注意休息，减少心肌耗氧量，减轻心脏的负荷。少量多餐，避免加重心脏的负担，反射性引起心律失常。④延长静脉给药的时间，能减少心脏毒性。可使用与阿霉素结构相近的表阿霉素，可减少心脏毒性。④一旦出现心功能损害，主要的治疗方法同一般的心脏病相同，如卧床休息、利尿药、强心药等。

2.1.3 骨髓抑制 ①给予高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食。②按时查血常规(每周2～3次)，了解血象下降的情况，遵医嘱给予升白药，如GM-CSF或GCSF并观察疗效。必要时输注全血或成分血。③白细胞特别是粒细胞下降时，感染的机会将会增加，当白细胞＜4×109/L时停止化疗。应用紫外线消毒病房，减少探视。密切监测患者的体温。当白细胞＜1×109/L容易发生严重感染，需进行保护性隔离。有条件可收住层流病房。④当血小板＜50×109/L会有出血的危险。当血小板＜10×109/L易发生中枢神经系统、胃肠道、呼吸道的出血，应严密观察病情变化。观察皮肤有无淤血、淤斑及其他出血的症状，协助做好生活护理。避免碰撞，一旦患者出现头痛等症状，应考虑颅内出血，及时通知医师。

2.2 口腔炎的护理 化疗前，尤其是大剂量化疗前，应仔细检查患者口腔状况，明确有无隐性口腔感染，在化疗前l周治疗好，以免粒细胞减少时，机体抵抗力下降，潜在病灶发展成脓毒败血症。化疗后每天检查口腔，加强口腔护理，饭后、睡前用西吡氯铵含漱液漱口，避免用压舌板、牙刷等硬物损伤口腔黏膜和齿龈;口腔炎患者应避免进食刺激性、粗糙、硬质、过热、酸性食物，应进食松软、清淡食物。可用5%碳酸氢钠或过氧化氢加等量生理盐水漱口;疼痛严重时可用0.5%普鲁卡因或利多卡因漱口，口服维生素E可保护黏膜，促进愈合［3］。

2.3 心理护理 由于肿瘤患者本身存在焦虑、紧张、恐惧的心理，加之又出现异常情况，使患者及家属的心理负担尤为突出。患者的生活质量明显降低，护理人员应每天看望、关心患者，耐心的与患者交谈并倾听患者的主诉，了解患者的感受，积极的安慰患者和家属，及时将检查和咨询的结果告诉给患者和家属，使其消除紧张与顾虑。鼓励患者树立战胜病魔的信心，积极与医护人员配合，经过心理疏导，患者紧张情绪明显好转［2］。

2.4 导管相关感染［4］本例患者使用的是有瓣膜的PICC导管，表现为穿刺侧沿静脉走向出现局部红、肿、痛、硬结等，予置管上臂持续湿热敷及外涂莫匹罗星软膏以促进局部血液循环，并静脉及局部使用抗生素(庆大霉素)、红外线照射。拔管后进行导管尖端细菌、真菌培养均为阴性。分析可能为有瓣膜导管开口在侧壁，液体向侧壁流动，微粒及微血栓易附着于导管尖端形成纤维蛋白鞘，且导管末端开放接连接翼，微生物易沿导管向体内迁移，且患者化疗后白细胞计数低，免疫力下降，故易感染。建立患者PICC档案，每天询问患者的主诉，出现的症状与体征，了解置管肢体有无红、肿，疼痛等不适。每天测量置管肢体上臂的臂围2次，观察有无化疗药物渗漏及导管相关性感染，静脉炎、静脉血栓的前期表现。密切观察穿刺局部有无渗血、渗液及分泌物。了解输液是否通畅，如发现异常及时报告医师处理，进行详细的观察记录。同时保证冲管和封管的质量，更换穿刺点敷料，保持肝素帽和正压接头处无菌，强调医护人员手卫生，防止皮肤屏障功能破坏和输入受污染的液体或微粒。指导患者如导管有脱出，切不可将脱出部分再送入血管内，以防局部皮肤表面细菌通过皮肤与血管之间的开放隧道逆行侵袭造成细菌感染［5］。

3 小结

对实施化疗的患者要充分进行化疗前的评估，了解患者各系统的功能状态，评价患者的一般健康状况。护士必须熟悉化疗药物的作用机制、常规剂量、给药途径以及不良反应，熟练掌握给药方法、给药顺序、用药的注意事项以及出现各种情况的处理方法;严格核对医嘱，包括药物名称、剂量、给药途经、速度及时间等，并遵循无菌操作原则。严密的监测与护理，能保证肿瘤患者顺利进行化疗，有利于患者的治疗与康复。

［1］Balducci L，Repetto L.Increased risk of myelotoxicity in elderly patients with non-Hodgkin lymphoma［J］.Cancer，2004，100(1):6-11.

［2］刘婧，李虹彦，马晶.神经外科留置PICC导管常见并发症及护理［J］.吉林医学，2009，30(6):522-523.

［3］史苏霞，周立，岳立萍.PICC导管尖端位置对病人影响的研究进展［J］.护理研究，2009，23(2):479-481.

［4］梁仁瑞，梁爱萍，吴丽，等.血液肿瘤患者PICC意外拔管原因分析及对策［J］.护理学报，2009，16(7B):37-38.

［5］李俊英，余春华，符琰.肿瘤患者PICC导管相关性感染的研究进展［J］.护士进修杂志，2009，24(2):147-149.