洁净手术室的空气监测与管理进展

任建军

(上海市监狱总医院，上海 201315)

手术室空气的洁净程度直接影响患者的创口愈合和健康，也是引起医院感染和交叉感染的重要因素［1］。目前，对于洁净手术室的空气洁净度的技术指标，是以《医院消毒卫生标准》GB15982—1995给出的空气监测指标为消毒后的静态空气的菌落数来衡量的，而动态条件下的空气监测结果更能直接反映手术过程中的危险程度［2］。因此，通过分析在动态条件下的影响空气监测结果的因素，从而提出针对性的管理措施具有重要的现实意义。现对静态空气监测的基本方法和动态条件下的空气监测的影响因素以及相关的管理措施综述如下。

1 洁净手术室的概述

1.1 洁净手术室［3］洁净手术室是应用空气洁净技术，通过建立科学的人流、物流流程及严格的分区管理，使手术室达到一定的细菌浓度和空气洁净级别，最终达到控制微粒污染，保证手术患者生命安全的目的。洁净手术室系统主要由净化系统、钢板手术室、手术室基本设施3部分组成。

1.2 空气洁净技术［3］通过科学设计的多级空气过滤系统，控制手术室的空气过滤、截面积风速、换气次数、气流方向、回风、排风、静压差，最大限度地清除手术区的悬浮微粒及微生物，创造洁净微环境的有效手段。

1.3 洁净手术室的分级［4］① I级:特别洁净手术室，适用于关节置换手术、器官移植手术及脑外科、心脏外科和眼科等手术中的无菌手术。②Ⅱ级:标准洁净手术室，适用于胸外科、整形外科、泌尿外科、肝、胆、胰外科、骨外科和普通外科中的一类切口无菌手术。③Ⅲ级:一般洁净手术室，适用于普通外科(除去1类切口手术)、妇产科等手术。④Ⅳ级:准洁净手术室适用于肛肠外科及污染类等手术。

2 洁净手术室的空气监测

2.1 静态空气监测的基本方法 采样前应先记录每室的温湿度、静压差、自净时间及培养皿暴露时间，并填写化验单注明净化级别、培养皿布点位置、暴露时间［5］。采用空气自然沉降采样法，将直径为9 cm的营养琼脂培养皿分别置于手术间不同布点。布点个数(不包括对照皿):100级间13个，1 000级间9个，1万级间7个，10万级间若面积≤30 m2布2个点，＞30 m2房间布3个点。必须有2次空白对照。第1次用于检测的培养皿做对比试验，每批1个对照皿。第2次是在检测时，每室1个对照皿，即培养皿打开后又立即封盖。2次对照结果都必须为阴性。采样点可布置在地面上或不高于地面0.8 m的任意高度。采样后培养皿应立即置于37℃条件下培养24 h，然后计数生长的菌落数［4］。测定人员不得多于2名，且必须穿戴整洁，穿无菌手术衣;采样时手术室门保持关闭状态，培养皿放置后迅速离开，采样过程中禁止人员进入;放置培养皿顺序从里向外布放，收取时顺序相反，避开高效送风口正下方采样;采样时间控制在30 min［2］。胡晶等［6］采样时将培养皿放置在边长不小于30 cm的正方形消毒垫布上，防止气流撞击平面后的扬尘影响采样效果。

2.2 动态空气监测结果的影响因素

2.2.1 人员流动与开门次数 王莉等［7］通过对不同级别层流手术室在静态和动态情况下进行自然沉降法空气采样，经培养后测定菌落数，结果手术开始后30 min及2 h时术中控制开门次数(10次以下)和人员流动数(10名以下)与未控制组相比，空气中菌落数均有明显差异，经控制管理后的空气菌落数明显减少(P＜0.01);且手术开始后2 h时空气菌落数均比手术开始后30 min时低(P＜0.05)，其认为，手术人员对层流手术室的学习和认识亟待提高，防止其他手术间人员随意进出，参观人员必须更换清洁的洗手衣裤，以减少对术中空气的污染，降低手术患者的感染率。秦超等［8］采用平板暴露法对20例手术进行术中空气采样，采样时间从层流30 min后手术患者入室前开始，至手术结束，每隔30 min采样计数空气细菌;同时记录各时间段内人员流动次数。结果，层流手术室术中各时间段平均人员流动数及空气菌落数的相关系数为0.945，空气细菌含量与人员流动具有相关性，术中人员流动累计达60人次时，空气微生物超过国家规定的普通手术室空气静态标准，其提出术中人员流动的次数，直接影响层流手术室空气中的细菌含量，层流手术室术中必须严格限制入室人员。宫庆月等［9］采用自然沉降法对10个洁净手术室(分两组)在手术过程中的手术区和周边区分别进行空气监测，1组为未干预组，作常规术前准备，手术过程中不做特殊要求。另1组为干预组，要求手术过程中控制开门数，减少人员走动。干预组与未干预组分别进行组内比较，结果，手术区空气菌落数均高于周边区(P＜0.01)，两组再进行组间比较差异也有统计学意义(P＜0.01)。手术区沉降菌浓度随手术人数的增加和活动频度而升高，两者呈明显的正相关关系(r=0.794，P＜0.01)，周边区沉降菌浓度与手术人数无明显的相关关系(r=0.675，P＞0.05)。提示手术人员的活动是空气污染的主要来源，减少空气污染的关键措施之一是控制手术室内人员数量和活动。

2.2.2 过滤装置的清洁 赵心懋等［10］采用沉降法监测各级层流手术间的回风口的含菌量，结果层流手术室内空气含菌在回风口处最多，平均菌落数均高于同期的手术区域的平均菌落数(P＜0.05)。傅晓玲等［11］用500 mg/L含氯消毒剂对百级、万级、10万级手术间的初效、中效、回风装置进行湿拭清洁，分别于清洁后的第1、7、14、21、28天，净化空调由半循环打开到全循环后的15、30、45、60min行空气培养。结果，清洁后的第1天～第28天，百级、万级、10万级手术间自净15、30、45、60 min的空气培养合格率逐渐下降，相关分析呈显著性负相关。清洁后的第14天以前，开机全循环30 min，上述3种级别层流洁净手术间空气培养合格率均为100%。提示百级、万级、10万级洁净手术间的初效、中效、回风装置每2周湿拭清洁1次，术前开机净化30 min效果最佳。

3 管理对策

3.1 人员管理 影响手术室空气中细菌密度的因素是多方面的，洁净手术室最大的污染源就是医护人员。细菌从医护人员皮肤和内衣上脱落，从领口、袖口、裤口排出。所以，一定要按手术室的大小和级别控制手术室内人员数量和活动［3，9］。

3.1.1 健全制度和组织培训学习 健全洁净手术室的各项规章制度及工作流程。如手术室无菌管理制度、消毒隔离制度、层流手术间管理制度、参观制度、清洁卫生制度、巡回洗手护士工作流程、保洁员工作流程等工作流程。每月不定期地检查各项制度的落实情况。洁净手术室启用前，对各级人员进行岗前培训，观看洁净手术室使用的录像带，请厂商对净化工程技术进行专题讲座，使进入手术室的人员对洁净手术室有一个大概的了解。组织护理人员学习《医院洁净手术部建筑技术规范》、《医院洁净手术部建设标准》、《医院感染管理规范》等，扩大护理人员的知识面，增强遵纪守法的意识［5，12－14］。

3.1.2 严格控制入室人员数 对参加手术人员进行核对、登记，保管其胸卡，并发放更衣柜、鞋柜钥匙，其他无关人员禁止入室，示教及参观手术者要求医师在手术通知单上注明，一般安排在有摄像系统的手术间，进入手术间的人数应在满足手术需要时降低到最少人数，严格控制人员流动。一般大手术不超过12名，中手术不超过8名，小手术不超过6名［15－17］。

3.1.3 严格控制开门次数 为维持手术间空气净化后不受周围环境影响，必须保持一定正压。因此，必须严格管制手术间的前、后门，尽量减少开门和人员进出次数，以避免频繁开、关门时因正压消失，空气流动而致污染。应特别重视关闭用以隔断污物走廊的门。要求麻醉医师和台下护士术前各项准备务必做到充分齐全，减少进出手术间的次数，并按专科相对固定手术间，将与手术相关的仪器固定在专用手术间。手术间各种物品要定点、定量、定位放置，用后及时补充。特殊物品要在术前尽量准备齐全，如遇术中急需，可通过室内电话与护士站联系，由其他人员从手术间的传递窗传入［14，18－21］。增加人员编制，尽量避免1名工作人员巡回几台手术的现象。如1名工作人员兼巡回几台手术，则必然不能保证手术室间的相对“密闭”，影响空气净化效果［20］。

3.1.4 加强无菌观念 手术开始前及手术结束时细菌菌落相对较高，由于这2个阶段人员流动和操作频繁，导致空气中悬浮颗粒增多，而一旦人员工作就位、出入减少后，菌落数即可迅速下降［22］。因此除了严格控制人员进出和减少布类敷料的抖动外，铺巾等手术准备工作完成后，可稍等片刻，待空气净化系统将细菌浓度降到最低再切开皮肤，手术结束前不能做整理工作，特别是仪器设备待手术结束后再搬移［17］。因回风口处空气相对洁净度低，所以避免在此开启无菌包［3］。一切无菌操作应尽量在净化区内进行。

3.1.5 严格着装和个人卫生管理 进入手术室人员必须按规定穿高压灭菌的手术衣，戴一次性无菌口罩、帽子，内衣不得外露;离开时衣裤、鞋、帽、口罩等放在指定位置。患者一律空身穿清洁或高压灭菌的病号服，用交换车接送，戴隔离帽。洁净手术室内工作人员每天洗澡、换衣，尽可能每天刮胡须，常洗手、剪指甲［15－16，23］。

3.2 环境管理 由于洁净手术室的空气净化，仅能保证空气的无菌，并不能杀灭吸附在手术间物品表面的细菌，因此，做好洁净手术室的环境管理显得十分必要。定期对洁净手术室台面、环境进行清洁消毒，对污染物一定要及时处理，防止污染扩散，一切清洁工作必须采用湿式打扫，在净化空调系统低速运行中进行［5］。

3.2.1 定期清洁卫生 手术间无影灯、手术床、手术床垫和体位垫、器械车、吊塔、壁柜、脚踏凳等物体表面及地面、墙面应在每天手术前、后，用清水擦拭1次，感染手术后应用消毒液擦拭1次;手术间每周进行彻底清扫1次，手术部每月进行卫生大扫除1次。使用不宜掉纤维的清洁工具，拖把和抹布分区使用，分别清洗消毒［5］。各级洁净手术间的初效、中效、回风装置每2周湿拭清洁1次［11］。拖鞋使用后用1:200“84”消毒液浸泡、刷洗、晾干备用［17］。对各种一次性物品入室前要去掉外包装，仪器设备进入手术间前应安装完毕，擦拭干净［14，23］。

3.2.2 仪器设备的放置位置 手术床放于手术间净化区域的中心，非无菌设备如内窥镜、麻醉机、高频电刀等放于周边区，但严防挡住回风口，影响空气流通。头面部手术将手术床向病人脚部移动。下肢手术时将手术床略向头部移动，以保证手术区域和器械台完全处于净化区内［15］。

3.3 净化程序的管理

3.3.1 室内洁净度的维持 洁净手术室在进行手术之前，一般是术前1 h将净化空调机开关开至低速运行状态，术前30 min将开关调至高速运行，术毕再调回低速运行状态，以进行室内卫生清洁工作。若长时间不用的手术间，使用前除做好回风口等清洁工作外，应提前开机3 h。连台手术前1台手术完成后立即进行室内湿式清洁，并密闭30 min(Ⅰ级手术间15 min)后进行下1台手术。应急手术间、限制区内走廊的净化空调机24 h处于低速运行状态，以备急诊手术和空气保洁。对初、中、高效过滤器定期进行检测、更换［5，24］。

3.3.2 洁净手术室内温、湿度的调控 温度和湿度是洁净手术部的重要技术指标。一般温度应控制在22～25℃之间，相对湿度为40%～60%。待患者经消毒铺单后再由巡回护士将温度微调至手术人员舒适。手术室的温、湿度直接影响到手术切口的感染率和愈合率，一般上限温度设定在25℃，在冬季为减少患者身体外露部分的热损失，最低温度设定在21℃，尤其是进行大手术时，必须保持在21℃以上，否则裸露的皮肤热损失很大，加上皮肤上消毒剂的蒸发会吸收大量的热，易使患者发生低温机能性障碍。相对湿度不宜太高，否则医护人员会感到气闷，皮肤发湿，带菌量增加［25－26］。

4 小结

洁净手术室空气监测结果的影响因素较多，目前研究主要包括手术人数、手术强度、室内卫生状况和净化系统过滤装置等。因此，静态的空气监测菌落数达标并不等于手术环境就安全了，还应从控制空气洁净度的影响因素出发，对人员、环境和净化程序各个环节加强管理。

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