吡柔比星膀胱内灌注化疗的方法与护理

杨唯一

(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，在临床上有3个主要类型:浅表、侵袭和转移，这3种类型的治疗方针各有区别。浅表性膀胱癌占70%～80%，处理的目的是局部治疗及预防复发，大多可采用手术切除或经尿道电切术治疗取得较好的近期疗效，但术后1年内复发率可达50%～70%。术后以化疗药物行膀胱灌注是目前临床上预防膀胱肿瘤复发最常用的治疗方法。吡柔比星是新一代半合成蒽环类抗肿瘤药物，在肿瘤组织内弥散速度快，抗癌活性强，可有效、迅速杀伤肿瘤细胞，对预防膀胱癌术后复发有良好的疗效，其疗效与局部药物浓度成正比，同时依赖于药物与膀胱壁的接触时间。它是一种高分子化疗药物，分子质量664.1，能快速渗入黏膜及下层淋巴管等达到药效作用，是目前公认的膀胱灌注化疗的理想药物［1］。但膀胱灌注化疗的疗程长，患者灌注化疗后易出现膀胱刺激征、血尿和尿道狭窄等不良反应，症状严重者可导致提前排尿而影响疗效。因此，在合理选择灌注药物的基础上，需采取正确的给药方法，避免提前排尿，保证药物的有效浓度，减少并发症及药物的不良反应，提高治疗效果。我院2008年12月—2010年2月应用吡柔比星行膀胱灌注治疗膀胱癌术后患者40例，取得较好疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 我院2008年12月—2010年2月应用吡柔比星行膀胱灌注治疗膀胱癌手术后患者40例，男32例，女8例。年龄30～83岁，平均年龄56.3岁。膀胱内单发病灶36例，多发病灶4例。手术方法:经尿道电气化切除术36例，膀胱部分切除术4例。术后病理检查均为膀胱移行细胞癌，其中分化程度:Ⅰ级16例，Ⅱ级20例，Ⅲ级4例。

1.2 方法 患者行TURBT术或膀胱部分切除术后1～2周即可行膀胱内灌注化疗，采用吡柔比星40mg加入灭菌注射用水40 mL充分溶解。

1.2.1 灌注前 了解患者病史、肿瘤类型、分期及手术方法。评估身体情况，检查血常规、尿常规和肾功能等。灌注前4 h告知患者禁水，禁食含糖量较高的水果及食物，避免短时间内尿液生成过多，引起提前排尿，缩短药物在膀胱内的保留时间。同时要注意保证药物适宜的温度，一般以20～25°为宜，特别是冬季，将患者带来的药物在治疗室静置30 min，使其接近室温，以减轻不良刺激。提前将一次性导尿管在烤灯下加热，以保持合适的软硬度及尿管头端有一定的弯曲度［2］。灌注的化疗药物做到现配现用，配置化疗药物时护士要注意，自我保护，戴双层橡胶手套及口罩等防护措施。

1.2.2 灌注中 插管前排空膀胱，按常规行导尿术，排尽残余尿后夹闭尿管末端，按常规操作缓慢将药液经尿管注入膀胱，拔管前抬高尿管末端并注入5～10 mL空气至尿管内，以确保药液全部进入膀胱。灌注中观察患者反应，如出现疼痛，面色苍白等症状应暂停灌注，待症状消失后再酌情考虑是否灌注，必要时应与医师联系，对症处理。

1.2.3 灌注后 将药液在膀胱内保留30 min，期间嘱患者按仰卧位，左右侧卧位及俯卧位，每5分钟变换体位1次，直至30 min后排尽尿液。鼓励多饮水，日饮水量不少于3 000 mL，以起到生理性膀胱清洗作用，减少药物的吸收。

1.2.4 时间 开始时每周灌注1次，共8次后复查膀胱镜，以后每2周1次，共6次后复查膀胱镜，以后每个月1次，共10次。术后定期做血尿常规及膀胱镜检查，所有患者1年内每3个月1次膀胱镜检查，以后半年膀胱镜复查1次;观察每次用药后全身及局部反应情况。膀胱镜检查发现可疑病变，取活检病理证实是否为膀胱癌术后复发。

2 结果

40例患者中，随访时间6～12个月，灌注全过程未出现复发38例，占95.0%，其中3例患者出现不同程度膀胱刺激征，表现为尿频、尿急、尿痛等症状，经遵医嘱口服消炎药，多饮水后2～3 d症状缓解，可继续灌注治疗。复发2例，占5.0%。其复发原因:①多发性肿瘤患者;②患者年龄偏大。复发患者经再次手术后继续行灌注治疗。所有患者应用吡柔比星膀胱腔内灌注均无恶心、呕吐和腹泻等胃肠反应，以及脱发、发热等症状，患者在灌注治疗期间工作、生活不受影响。灌注前后肝肾功能、外周血象未见明显异常，心电图无明显改变。

3 护理

3.1 心理护理 向患者介绍吡柔比星灌注化疗的目的、方法、注意事项、可能出现的不良反应及自我护理知识，使其了解灌注化疗是一种操作简便、疗效好、不良反应少的治疗方法，告知术后及早治疗的意义，消除心理负担，更好地积极配合治疗。尤其对待首次灌注化疗的患者应给予相应的学习资料。接待患者时应主动、热情，进行针对性的疏导至关重要，膀胱癌易复发且治疗时间较长需反复进行，有部分患者易半途而废不能按疗程进行，护士在对患者做解释工作的同时，要让患者充分了解疾病的治疗转归与发展，并通过介绍治疗成功病例，让患者充分了解治疗过程，鼓励患者接受治疗，消除紧张情绪。介绍膀胱内灌注药物不仅有效且无痛苦，无需住院治疗，不影响日常工作，生活，同时在门诊治疗也降低其医疗费用，只要能坚持定期，足量灌注，临床效果较好。

3.2 不良反应的观察及护理

3.2.1 膀胱刺激征的观察 膀胱刺激症状是吡柔比星灌注化疗中最常见的不良反应，一般发生于灌注后48 h内。因此，指导患者灌注前4 h禁水，禁食含糖量较高的水果及食物，避免短时间内尿液生成过多，引起提前排尿，缩短药物在膀胱内的保留时间。排空膀胱，清洗会阴，以注意患者有无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。第1次引流出尿液后宜大量饮水，每天饮水量在3 000 mL以上，以加速尿液生成，达到生理性膀胱冲洗作用，减轻残余药物对膀胱黏膜的刺激，以免造成化学性膀胱炎。灌注后密切观察尿量、尿色，询问患者的自觉症状。如果发生血尿、尿道外口红肿、严重的刺激症状，可暂停灌注或延长灌注间隔时间。发生轻微的尿频、尿痛，是由于药物刺激膀胱黏膜下层的神经所致，不必紧张，可自行恢复［3］。本组有3例出现膀胱刺激征及尿道外口疼痛，经抗炎对症处理，症状3～5 d后逐渐消失。

3.2.2 全身反应观察 由于吡柔比星分子量较大、吸收入血少，从而消化道反应、骨髓抑制等全身不良反应不明显。本组只有1例患者在灌注期间出现恶心，厌食和乏力等症状，给予对症治疗后症状消失，未出现骨髓抑制，灌注期间白细胞均在正常值范围。

3.2.3 尿道狭窄 表现为排尿变细、困难，一般与灌注方式有关。灌注后在膀胱内保留30 min，既充分发挥药物疗效，又能降低尿液内的药物浓度;灌注后膀胱刺激症状严重者考虑换药;灌注后及时清洗外阴，2 h后可饮水，以利冲洗尿道，防止发生尿道炎;尿管质地不宜过硬，操作时忌用暴力。

3.3 饮食指导 鼓励患者进高营养易消化的食物，多食高蛋白，高维生素饮食，忌油炸，烧烤及亚硝酸盐含量的食物，忌咖啡、茶、酒、胡椒粉和辣椒等刺激性食物，以免食用保持尿液呈酸性状态，以减少膀胱出血。养成良好的卫生习惯。选择具有辅助抗癌作用的食物，如海藻、紫菜、胡萝卜及香菇等。且做好家属的思想工作和卫生宣传［4］。鼓励患者多饮水，每天饮水2～3 L，促进尿液的排泄，对减轻药物的不良反应，防止尿道炎症有一定的作用。

3.4 康复指导

3.4.1 时间 告知患者灌注治疗的计划，如间隔时间，开始每周灌注1次，共8次后复查膀胱镜，以后每2周1次，共6次后复查膀胱镜，最后每个月1次，共10次。术后定期做血尿常规及膀胱镜检查，所有患者1年内每3个月膀胱镜检查1次，以后半年膀胱镜复查1次;观察每次用药后全身及局部反应情况。膀胱镜检查发现可疑病变，取活检病理证实是否为膀胱癌术后复发。

3.4.2 体位 灌注后按仰卧位，左右侧卧位及俯卧位每5分钟变换体位1次，留置尿管30 min。

3.4.3 个人卫生 保持内裤清洁干燥，每天更换，做好尿道口的清洁，预防尿道口感染。

3.4.4 休息与运动 安排好生活起居，应培养良好的作息时间和生活规律。适当休息，但卧床时间过久会使食欲下降，精神不振，从而降低抵抗力，对疾病康复不利。因此应适当参加体育锻炼，可作一些轻松的有氧运动，如太极拳、散步、慢跑、健身操等。注意劳逸结合，运动中出现任何不适症状，应立即休息，必要时及时就医。避免重体力劳动。保持心情开朗。

3.4.5 养成排尿习惯 家属要经常提醒患者及时排尿，养成排尿习惯，降低膀胱内诱癌物质浓度，并减少其与膀胱黏膜接触时间［5］。

3.4.6 随访 定期复查血，尿常规，肾功能等指标，按时复查膀胱镜，如有异常及时处理。

4 小结

吡柔比星能快速进入癌细胞，分布于细胞核，抑制DNA聚合酶，阻止DNA的复制与转录，终止增殖致死亡，具有很强的抗癌活性。一般TURBT术后1周，部分切除术后2周开始灌注吡柔比星，应避免尿道口直接灌注吡柔比星，而且其在肿瘤细胞中浓度高于正常组织，排出较慢可选择性用于肿瘤而减少对正常组织的不良反应，吡柔比星是理想的膀胱内灌注内药物，虽有较好的预防浅表性膀胱癌术后复发的效果，但因其疗程长达1年以上，因此，做好灌注前后心理护理及康复宣教工作，并加强用药后观察和高度的责任心，是取得药物最佳疗效的重要保证。

［1］梁华民，齐文旭，张明.膀胱癌保留膀胱术后膀胱灌注药物的疗效观察［J］.中国肿瘤临床与康复，2010，17(1):67－68，71.

［2］李艳华，穆敏.膀胱癌术后膀胱灌注化疗的方法及护理［J］.基层医学论坛，2010，14(15):427－428.

［3］谢小红，付喜秀，屈元姣.吡柔比星膀胱灌注预防浅表性膀胱癌术后复发的护理［J］.护理实践与研究，2010，7(12):71－72.

［4］邹义.膀胱癌术后行灌注化疗的护理体会［J］.黑龙江护理杂志，1998，4(2):21.

［5］李翠娟，李艳，黄巧宜.膀胱灌注化疗方法的改良和护理观察［J］.临床合理用药，2009，2(18):61－62.