原位肝移植术后血糖的监测与护理

纪 慧，任雪飞

(上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127)

肝移植(liver transplantation)作为终末期肝脏疾病最为有效的治疗方法已逐渐在临床展开。术后由于手术应激、大剂量使用类固醇激素和应用免疫抑制剂等因素，使血糖浓度较正常高3～5倍。正常人空腹血糖为3.9～6.1 mmol/L，餐后2 h不超过7.8 mmol/L。血糖升高，一方面造成尿糖增高，能源流失，机体疲乏无力，更重要的是导致心、脑神经系统的病变，也易并发各种感染。高血糖作为肝移植术后远期并发症将左右受者的生存率和生存质量。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院2009年8—12月施行原位肝移植术患者30例。其中男21例，女9例，年龄25～74岁，平均年龄(40.2+5.6)岁。文化程度:大专以上10例，高中8例，初中9例，小学及以下3例;职业:农民4例，商人15例，职工5例，干部6例。术前疾病诊断:病毒肝炎后肝硬化20例，原发性肝癌5例，急性肝功能衰竭3例，胆管癌2例。以上病例肝移植术前均无糖尿病及家族糖尿病史。

1.2 方法

1.2.1 免疫抑制剂方法 术后均采用他克莫司(FK－506)+甲泼尼龙+骁悉的三联治疗方案。

1.2.2 血糖的测量方法 采用罗氏血糖仪测量患者空腹及3餐后2 h血糖。

2 结果

30例患者中，14例发生明显的高血糖，其中有10例在术后20 d左右缓解;4例持续较久，术后第1周餐后2 h血糖11.8～20.9 mmol/L，第2周餐后2 h血糖10.2～18.8 mmol/L，第3～4周餐后2 h血糖8.8～16.0 mmol/L;1个月后其中11例血糖逐渐降至正常，3例餐后2 h血糖7.8～15.2 mmol/L，但无临床症状，持续至出院，予间断普通胰岛素皮下注射治疗。

3 临床观察与护理

3.1 心理护理 精神紧张、焦虑会使激素分泌增加，血糖上升。而肝移植术后的患者也常有焦虑、紧张的心理。根据患者的文化程度、社会地位、家庭角色等多方面的个体差异，针对性进行心理疏导与帮助，介绍高血糖发生的机制及预防，大部分患者在肝功能稳定一定时间后，逐渐减少或完全停止激素类药，血糖会降低，并指引其与做相同手术的患者交流。

3.2 监测血糖 无症状的慢性高血糖者使用胰岛素治疗。若发生高血糖难以控制，测血糖4次/d，根据所测值在医师指导下给予胰岛素治疗。测量血糖前护士应洗净双手，并擦干，以免影响测量结果的准确性。取血部位选择手指远端侧面，避免在指尖或离指甲太近的部位采血，以减轻患者的疼痛。穿刺充分有效，以便一次取得充分的血量，并尽量使血液自行流出，避免过分挤压，减少组织液稀释血液而影响测量结果。采血部位用75%乙醇严格消毒2遍，待干后在采血。避免用碘伏消毒，碘伏的颜色可能会影响血糖的测定结果。各班护士严格交接血糖测量时间，并做好记录，发现血糖增高及时报告医生，做好相应的用药及护理［1］。

3.3 胰岛素的应用 严格按照医嘱定时服药，用药剂量准确。医师会根据临床血糖化验结果及病情轻重不同计算出准确的胰岛素维持剂量。注射胰岛素后，避免立即进行热水浴，防止因皮下注射的胰岛素迅速吸收而引起低血糖。应用胰岛素后要密切观察患者的血糖变化，如有心率增快，出冷汗等症状的出现，应立即复测血糖，避免低血糖症状的发生。胰岛素是目前控制肝移植术后血糖升高的最佳降糖药物，可预防糖尿病并发症的发生，促进蛋白质的合成，利于伤口的愈合和术后恢复，减轻胰岛和移植肝的负担［2］。如出现低血糖，应立即通知医师，遵医嘱正确及时的用药。

3.4 预防感染 注射胰岛素的部位经常更换，严格消毒。注意个人卫生，勤更衣，勤擦浴，勤洗手。患者出现高血糖，组织修复能力降低，切口愈合延迟，容易导致切口经久不愈或裂开。要密切观察伤口的变化，如有渗出，应及时通知医师给予换药。保持伤口处于干燥状态。

3.5 饮食指导 保证人体基本的新陈代谢及日常生活所需要的能量，每日进食定时定量，做到少食多餐，其中每日食谱中蛋白质以优质蛋白为主，占15% ～20%，碳水化合物占55%～60%，脂肪占25%，尽量少加糖和盐，食物品种多样化，多食纤维素高的食品，如粗粮、新鲜蔬菜、水果等。每餐8分饱，禁烟酒，禁暴饮暴食，少吃易过敏的虾、蟹及浅海贝类食物，勿食辛辣刺激熏腌食物，忌食提高免疫功能的食物，以清淡为主。避免柚子类的水果摄入，以免影响药物的代谢。

3.6 体育锻炼 运动可降低胰岛素抵抗，提高胰岛素的敏感性，改善葡萄糖的利用。住院期间早期适度下床活动，室内散步，术后2周可到室外适度活动，适当的有氧运动，如散步、健身操等，做力所能及的体力活，避免劳累，术后半年内禁止剧烈运动。

3.7 出院指导 指导患者正确服药，定期复查，自我监测血糖，并节制饮食、适当运动。教会患者学会使用胰岛素笔注射器，学会正确的注射剂量及胰岛素的注射部位，并告知其要经常更换注射部位，避免多次注射同一部位引起硬结。出院后居住房间里要备有紫外线灯，每天定时消毒两次。卧室里不要养花，避免花粉过敏。出院后从术后1～3个月每2周1次、3～6个月每月1次、6～12个月每2个月1次，1年以后每3月1次复查，一旦发现病情变化及时与移植医师联系，不得擅自处理。

4 讨论

4.1 肝脏是维持血糖动态平衡的重要脏器，肝功能异常可影响葡萄糖的产生和利用，导致血糖异常。当血糖持续高于11.1 mmol/L时，可引起患者术后各种感染及代谢紊乱。血糖浓度升高加速细菌生长，并使血浆渗透压升高，抑制细菌的吞噬功能和趋化性，使机体对抗感染的能力降低，易发生感染;同时组织修复能力减弱，切口愈合延迟，结缔组织强度降低，易导致伤口经久不愈或裂开。血糖浓度升高还会使肝糖原减少，糖异生加强，蛋白消耗加速，使肝细胞的修复受到影响;由于糖代谢不足，脂肪分解增加，造成酮体产生过多，甚至发生酮血症，导致肝细胞功能障碍及水电解质紊乱，严重影响新肝活性，导致严重并发症［3］。

4.2 肝移植术后高血糖的原因

4.2.1 大剂量皮质激素的应用。激素类药物通过对抗胰岛素的激素类物质增加，拮抗胰岛素的作用，导致胰岛素分泌减少，胰岛素耐受，影响糖代谢。

4.2.2 FK－506的不良反应，通过对胰岛B细胞的毒性，减少胰岛素合成和分泌，并降低机体组织对胰岛素的敏感性［4］。

4.2.3 由于肝移植术后应激反应强烈(如低温)，肝脏代谢处于恢复阶段，不能迅速进行有效糖代谢，导致糖代谢异常。

4.2.4 输血中所含的糖，新肝血运再建后伴随有葡萄糖与钾离子的摄取，术中输血量大，而每100 mL血中的抗凝剂含糖2.5 g。

5 小结

对肝移植术后高血糖的监测与护理，重点是心理护理、服药饮食指导和预防感染。肝移植患者术后的需长期服用免疫抑制剂和激素类药物，在半年后可逐次减量后停药，服药的正确否直接影响肝移植术后长期生存率［5］。感染是肝移植术后死亡的重要原因之一，严格的无菌操作规程和护理是其中一大关键［6］。

［1］胡蕴璧.肝移植术后患者血糖监测与护理［J］.护理学杂志，2009，24(4):33－34.

［2］刘小春.微泵静注胰岛素在应激性高血糖中的应用与护理［J］.右江民族医学院学报，2001，23(3):506－507.

［3］唐晟，李冰，林莹，等.肝移植术后24 h血糖监测分析及护理对策研究［J］.护士进修杂志，2009，24(16):1446－1448.

［4］闵志廉，何长民，主编.器官移植并发症［M］.上海:上海科技出版社，2002:271.

［5］罗利英，李东会，张献玲.肝移植术后高血糖的临床护理体会［J］.中国中医药咨讯，2010，2(13):23－24.

［6］陈明利，张宏.肝移植术后高血糖的临床观察与护理［J］.中华医学实践杂志，2003，2(9):853－854.