煤尘肺合并呼吸衰竭的护理体会

北京京煤集团总医院（102300）杜慧莲 孙桂静

煤工尘肺（CWP）是由于长期吸入煤尘所引起的肺纤维化疾病，是法定的职业病之一[1]。呼吸衰竭（又名呼衰）是由于各种原因导致严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压（PaO2）降低，伴有或不伴有动脉血、二氧化碳分压（PaCO2）增高，从而出现的一系列病理生理紊乱的临床综合征[2]。呼吸衰竭大致分类如下：①按病人生病时间（医学上称为病程）的长短可分为急性和慢性。②按病理生理改变可分为换气型（也称肺泡型）和通气型。③按病变部位可分中枢型和周围型。④按动脉血气分析的改变分为 I型（换气障碍或低氧血症型）和 II型。煤尘肺合并呼吸衰竭多为通气障碍或高碳酸血症型[2]。

1 临床资料

北京京煤集团总医院呼吸内科2008～2010年共收治煤工尘肺合并呼吸衰竭的患者30 例，其中，男29人，女1人。I型呼吸衰竭者10人，II型呼吸衰竭者20人。年龄最大89岁，最小56岁，平均年龄78.5岁。根据不同的病情和对呼吸机的耐受情况，本科室医生对I型呼衰的患者进行氧疗，对II型呼衰的患者分别采用S、S/T、T三种模式和不同的参数调节进行治疗，在及时治疗和精心护理下，患者治愈率83.3%，死亡率16.7 %。

2 护理措施

2.1 监测生命体征 观察患者生命体征，监测呼吸及循环系统各项指标的变化。随时做好护理记录。观察患者呼吸类型、频率、节律，心率、心律，血压、血气等。保护皮肤，保持口腔清洁。发现烦躁不安、睡眠颠倒患者，应注意其安全。观察患者意识状态、皮肤颜色、指端温度、末梢循环等。患者若出现注意力不集中、智力减退或定向力障碍，提示有轻度缺氧；若出现烦躁不安、神志恍惚，则提示中度缺氧；若出现谵妄、昏迷，则为严重缺氧。观察患者有否心、肝、肾等重要脏器功能衰竭征象，一旦发现，及时汇报医师，并采取相应措施。病人的生活环境要保持安静，室内空气新鲜、湿润，湿度在50%～70%，温度18～22℃。每日定时通风2次，每次15～20min，可减轻病人焦虑。协助患者适应生活，做到自我照顾和正常社会活动。保证热量和营养供给[3]。

2.2 保持呼吸道通畅 呼吸衰竭患者无力咳嗽，分泌物不易排出。清醒患者取半卧位或坐位，鼓励患者咳痰；昏迷患者头部尽量后仰，保持颈部过伸位，防止舌后坠，及时清除呼吸道分泌物，应定时吸痰，保持呼吸道通畅，防止发生误吸。根据病情给予适当翻身、扣背，1次/2h。必要时做好气管插管和气管切开的准备，进行呼吸机辅助呼吸。对气管插管或气管切开者，一般吸痰频率是1次/2h。吸痰前充分给氧，取仰卧位，吸痰时严格无菌操作，操作轻柔，负压不宜过大，吸痰时间不宜过长，不超过15s/次，吸出口、鼻、咽喉、气管内的分泌物。吸痰宜在进食1h后进行，以防刺激性呕吐。可给予雾化吸入进行呼吸道湿化[4]。雾化液中加入生理盐水、支气管解痉剂、黏液溶解剂，雾化吸入，3～4次/日，15min/次，以利通气和排痰。

2.3 患者氧气吸入护理 根据患者的病情、年龄选择适当的给氧方法，本科室一般采用鼻导管、面罩给氧。根据患者病情调节用氧流量和氧浓度，氧流量一般为1～2L/min，浓度为25%～30%。严重缺氧、紧急抢救时，可给予60%～100%的纯氧，但持续时间不宜超过4～6h。长期高浓度给氧，可导致肺表面活性物质减少，肺不张，肺间质纤维化。用氧期间，应定期进行血气分析，一般要求PaO2保持在65～85mmHg，SaO2维持在85%～90%为宜。护理人员应掌握吸入氧浓度的计算方法：氧浓度（%）＝21+4×氧流量（L/min）[5]。

2.4 呼吸机护理 本科室患者多采用无创呼吸机辅助呼吸，设专人监护，根据血气分析结果调整呼吸机各项参数，经常检查各项参数，观察患者的神态、面色、胸廓起伏、末梢循环等临床表现是否适合，防止通气不足或通气过度，做好监护记录。为了保证呼吸道通畅，应鼓励患者每天坚持雾化吸入，叩背，辅助排痰。做好呼吸机管路的消毒，预防并发症。

2.5 用药观察 患者病情危重、复杂多变，用药过程中要严密观察病情变化及治疗效果，注意观察药物的作用和副作用，根据病情及时调整用药。使用中枢兴奋剂时，必须在呼吸道通畅及加强吸氧的情况下使用，用药后观察呼吸困难有无改善和自主呼吸恢复情况。大剂量肾上腺皮质激素常于患者危急状态下静脉使用，疗程仅限于3～5日，必须同时采取其他有效治疗措施。应用抗生素时，要注意选择对肾功能无损害或损害小的抗生素，并密切观察药敏反应。

2.6 心理护理 如果病人呼吸困难加重，需要进行机械通气。机械通气是严重呼吸衰竭病人患病期间的一种呼吸支持疗法。应用机械通气治疗呼吸衰竭的病人常常面临着死亡的威胁、治疗创伤的痛苦、陌生环境及沟通障碍等应激源的刺激。在护理中，除积极处理躯体的不适外，还应该给予必要的心理疏导，进行语言和非语言的交流，多使用鼓励性、解释性、安慰性、指导性语言，以取得患者的充分信任和合作，使其有安全、舒适的感觉，减少不安和焦虑。同时，在家属的配合下，帮助病人克服不良情绪，树立战胜疾病的信心，有利于患者及早康复。

3 健康指导

急性呼吸衰竭多由感染性疾病演化而来，病程较长，患者多有焦虑、孤独心理，厌倦治疗。护士应关心体贴患者，及时做好心理疏导。劝导病人戒烟，减少对呼吸黏膜的刺激。指导患者坚持呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸，可稳定病情、改善通气。指导患者进行有效咳嗽、咯痰，以促进排痰，改善肺通气功能，促进肺膨胀，增加肺活量，预防肺部并发症。预防呼吸道感染，根据季节及时更换衣服。坚持适当的户外活动。改善患者营养，进食高蛋白、高维生素、易消化软食，增强抵抗力。出院后，继续避免诱因，按照出院指导进行耐冷锻炼，加强营养，尽量避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会。若咳嗽加剧、痰液增多或变黄、气急加重等变化，应尽早就医。

4 讨论

对于呼吸衰竭病人及其家属，遵循护理程序进行护理非常重要。评估病人病情的严重程度及其发病原因，了解病人及家属的心理状况，作出护理诊断并制定实施护理计划，评价护理效果，这样才能提高护理质量。护士应有良好的品格修养，树立一切为病人服务的观念，运用精湛的专业技术，迅速、熟练地救治、护理病人，减轻病人的痛苦，使病人及家属减轻焦虑。护士还应理解病人及家属的心情，协调好与家属的关系，运用心理学、伦理学和社会学知识疏导病人及家属的心理。