急性巨核细胞白血病变为首发的慢性粒细胞白血病1例观察并文献复习

北京市怀柔区第一医院（101400）王建萍

慢性粒细胞白血病（CML）是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，90%以上CML的患者存在Philadelphia染色体（Ph染色体），由位于9号染色体的abl原癌基因和位于22号染色体的bcr片段发生交叉易位，形成t（9；22）（q34；q11），产生BCR/ABL融合基因。90%以上的CML患者最初表现为慢性期（CP），经3～5年后转变为加速期（AP）和急性期（BC），仅有5%～10%的CML患者在初治时即表现为急变期，以急性巨核细胞白血病为首发表现的CML报道非常少[1][2]，笔者在工作中发现1例，现报道如下：

1 资料与方法

患者，男性，42岁，因“2个月前无明显诱因出现发热，伴有头痛、乏力，偶有咳嗽，全身疼痛，鼻出血”，于 2009年5月27日在北京市怀柔区第一医院就诊。检查血常规示：WBC 38.04×109/L，HB 71g/L，PLT 152×109/L。骨穿形态学示：骨髓增生Ⅲ～Ⅳ级，原粒细胞占20%；全片见巨核细胞72个，颗粒巨40个，裸核6个，产板巨26只，可见较多淋巴样小巨核细胞，无法计数，血小板散在可见，量不少，可见大血小板。POX-44/50，++3/50，+++3/50；NSE -30/50 +10/50++10/50； NaF-。免疫分型：异常髓系表达，R3占29.54%，表达CD117、CD33、CD34、CD38、C13、HLA-DR、CD123，部分细胞表达CD7、CD9、CD61、CD41，而CD11b、CD10、CD19、CD15、CD56、CD42b、CD64均为阴性，为髓系幼稚细胞。不排除急性髓系白血病-M7，建议做RT-PCR-M2检测。外周血涂片：粒细胞明显最多，分类原始细胞占45%，血小板散在可见，量较多，可见大血小板。

2 诊断与治疗

诊断：MDS-AML？基因：AML1-ETO=0，WT1/ABL=0.081%，PRAME=19.6%，FLT3-ITD阴性，NPM1未检测出A、B、D突变。入院后查体：BP 120/75mmHg，体温正常，浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛，双肺（-），心率76次/分，腹软，肝肋下可触及约6cm，触痛（+），质软，表面光滑，脾脏肋下可触及，甲乙线约10cm，甲丙线约8cm，丁戊线-5cm，触痛（+），质中，表面光滑，双下肢不肿。相关检查：超声心动示二尖瓣及三尖瓣轻度关闭不全。生化示乳酸脱氢酶1082u/L。腹部B超示弥漫性肝肿大，脾大，脾静脉扩张。电镜检查报告示PPO（-）。骨髓活检示仅见少许骨髓细胞，基质广泛出血。全片见2堆成纤维细胞，巨核细胞及未分化细胞弥漫分布其中。造血组织红系、粒系可见。病理诊断：MPD/AML？6月5日开始予HA方案化疗：三尖杉酯碱3mg d1-7，Ara-C150mg d1-7。基因报告：BCR-ABL（P210）融合基因定量RT-PCR结果为阳性，BCR-ABL/ABL=10.4%。追问家人，既往看中医曾发现脾大，但未予详查。目前结合相关检查，考虑慢粒急变，建议化疗间期口服格列卫治疗，因经济条件不允许，拒绝继续行上述化疗。

3 讨论

CML急变时除了有Ph染色体外，常出现其他染色体异常。其临床表现与急性白血病相似。其与Ph染色体阳性的急性髓系白血病的鉴别，除了根据病史不同以外，前者通常有脾大，外周血或骨髓血中见较多的嗜碱及嗜酸细胞，BCR/ABL融合基因阳性，治疗后Ph染色体及其他染色体可以转阴，后者经治疗后Ph染色体及其他染色体异常持续存在。

CML急变后预后差，急变为急性巨核细胞白血病则更差，预计生存期仅6个月，对常规化疗的反应也差[3]。改善预后的有效措施是行异基因造血干细胞[4]，获得缓解是必需的前提条件。

伊马替尼通过抑制酪氨酸酶活性而抑制BCR/ABL阳性细胞生长，在初治的CML患者中，细胞遗传学缓解在治疗12个月的达69%，60个月的达87%，从而成为治疗CML的分子靶向治疗。文献报道，伊马替尼能够使部分慢粒急变及Ph染色体阳性的急性巨核细胞白血病取得完全血液学缓解和细胞遗传学缓解，并使骨髓纤维化程度明显减轻。伊马替尼治疗CML急变能够维持较长的血液学缓解，但仅有少数患者能获得细胞遗传学缓解。目前伊马替尼仍较昂贵，限制了其在临床上广泛及长期应用，若联合化疗方案，可以减少伊马替尼用量，并延长缓解期，有待进一步研究。