平台管理模式在腔镜手术器械清洗、灭菌工作中的应用研究

北京大学第三医院（100191）吴华 杨雪松 袁晓宁 郭莉 胥雪冬

随着微创技术的发展和进步，腔镜手术已逐步广泛应用于临床工作，腔镜手术量逐年升高。腔镜手术器械的应用一方面减小了手术创伤；另一方面，由于其结构复杂且容易损坏，给清洗灭菌工作带来了新的挑战。一旦处置不当，不仅会增加不必要的器材损失，更有可能造成医源性感染，形成医疗安全隐患。为确保消毒供应的质量，卫生部于2009年12月1日开始实施《医院消毒供应中心》行业标准[1～3]。某三级甲等医院没有简单机械地将该项工作交给消毒供应中心，而是借用企业管理平台的概念，将腔镜手术器械清洗、灭菌工作纳入消毒供应中心的基础上，整合相关资源，促进科室、部门合作，实现了平台化管理[4][5]。现总结如下：

1 腔镜手术器械清洗、灭菌工作面临的挑战

1.1 腔镜手术器械结构复杂，易损，数量有限。腔镜器械腔镜主要包括镜身、镜下操作器械和辅助器械。镜身需与显示设备及光源设备连接、构造精密，加之本身主要由光学纤维构成，十分易损；镜下操作器械和辅助器械关节多，构造精细，部分器械还有管径小、管腔长的特点，难以清洗。而且无论进口器械还是国产器械都是由复合材料构成（金属、塑料、橡胶等），只能选择低温灭菌方法。

此外，由于腔镜手术器械昂贵、易损，各科腔镜手术器械构造差异大，科室间也很难进行手术器械的调配。各科室可用的腔镜手术套数有限，接台手术则可能因器械清洗、灭菌流程尚未结束而等待。在效率指标压力下，存在人为简化清洗流程（如减少加酶清洗剂的浸泡时间）的可能[6][7]。

1.2 工作量不断增长，接台时间仅 2005～2010年间，该院腔镜手术年完成例数以每年10%的速率增长。单台每日完成手术量可以达到8台。以腹腔镜胆囊切除术为例。完成一套该类腔镜手术器械清洗、灭菌的全流程需要100min，而完成一台手术（同台前后两个患者接入的时刻差）的时间可以小于60min。这就要求腔镜手术器械套数与台内腔镜设备数之间的比例必须大于2∶1。

1.3 工作人员队伍面临更替。该院从事此类工作的操作人员主要为护士专业背景，并且有多年临床工作经验，近20%的人年龄在45岁以上，其中一部分人在近1～2年内面临转岗或退休。这些工作人员虽然在知识更新速度上不如年轻人快，但她们责任心强、主观能动性高，能利用原有的临床经验及时发现问题，在实际工作中抓住重点环节。如何面对人员更替，使新加入的年轻员工尽快进入工作状态、继承优良传统、摒弃错误习惯就是摆在科室和医院管理者面前的一道难题。

1.4 涉及的协作科室多，处理问题的环节复杂 腔镜手术器械的清洗、灭菌工作直接涉及的部门包括：临床科室、手术室、护理部、医院感染管理科、总务处和医学工程处等。各个部门分担着不同的工作和责任。同时，在一线完成操作工作的人员是贯穿整个流程始终的，他们最容易发现问题，应该鼓励其将问题及时上报。但操作人员不一定了解这些具体问题该找哪个对应的科室给予解决。一旦出现工作繁忙的情况，就容易把问题忽略掉，最终形成安全隐患[8]。

2 平台管理模式的实施

2.1 实现腔镜手术器械清洗、灭菌工作的场地与设备集中；器械、耗材的统一管理。该院在2005年启用新的外科楼后就已经基本实现消毒供应地点的集中化管理。2009年颁布新的《规范》后，该院借助手术室安全平台，进一步整合资源，通过提高外科楼供水压力、清洗工作台改进等工程，使腔镜手术器械的清洗、灭菌流程完全实现集中操作。在手术器械方面，通过管理科室与临床科室的有效沟通，使临床科室决策者充分了解到器械数量对清洗、灭菌过程与质量的影响以及对接台效率的影响。2009～2011年初各科室均按照相应专业类型申购新的腔镜手术器械，淘汰旧的器械。目前，各专业组腔镜手术器械与台内腔镜设备的套数比例已经达到2.5∶1，保障了接台间有充裕的时间完成标准化的器械清洗与灭菌流程。在耗材方面，管理平台定时向手术室反馈加酶清洗剂、无纺布包装等耗材的使用量和操作流程监督结果。做到在保障供应的大前提下，控制医疗成本。

2.2 统一操作流程，人员统一管理，落实标准一致。操作流程是依照2009年《医院消毒供应中心-清洗消毒及灭菌技术操作规范》制定的。对结构复杂的器械采用手工操作结合超声震荡清洗；对形态规则易于清洗的器械采用自动清洗机清洗；清洗后使用高压气枪干燥；灭菌采用低温过氧化氢等离子法或环氧乙烷低温灭菌法[9][10]。追踪主要依靠手写签名和登记记录的方法实现。针对相应工作人员的管理，做到以下三个统一。统一培训，考核上岗：该医院按照年度计划对相应岗位的工作人员定期进行培训，经考核合格后、持证上岗。统一监督，反馈绩效：目前大部分腔镜器械清洗、保养人员的隶属关系仍放在各临床科室。其日常实际工作情况和清洗灭菌效果由手术室管理人员和医院感染管理人员定期巡视和定期抽样检测进行监督，并将结果反馈至所在科室进行绩效。统一规划，整合队伍：根据各科室人员的年龄层次，知识背景的情况，由医院统一招聘、调配，逐步实现产业化管理。使从事该项工作的人员更加专业化，标准化[11][12]。

2.3 确保部门沟通的通畅性，信息的共享和工作落实的联动性发挥平台效应。在平台管理的实践中，清洗、灭菌操作人员得到明确的统一的管理[13][14]，也有了较为明确的归属感，可以将工作中发现的问题上报消毒供应中心，由中心出面及时解决。同时，由手术室、感染管理科、后勤部门构成的安全平台可以在日常的巡检、监督、监测中主动发现问题，并及时沟通，迅速解决。

3 平台管理模式的实施效果

3.1 操作流程的抽检情况 2009年及2010年北京大学医学部组织的抽检中，该院腔镜器械的清洗、灭菌的管理和实际操作流程，均符合2009年12月实施的《清洗消毒及灭菌技术操作规范》。

3.2 清洗、灭菌效果检查 手术室平台和医院感染管理科均有检查清洗、灭菌效果的相关记录；清洗效果和灭菌效果经医院自抽检和北京大学医学部组织的抽检均为合格。

3.3 医院手术部位感染预防效果 根据“医院感染监控管理系统”调出的数据显示：该院在年手术量持续增长的条件下，2009年、2010年实施的腔镜手术的“手术部位感染率”低于国内文献报道同类手术的水平；且无相关的院内感染爆发事件。

3.4 工作情况的掌握以及具体问题的解决实施平台化管理后，一线员工遇到问题时上报的积极性较前提高。管理部门和后勤保障部门对该项工作进行中存在的问题可以及时掌握。临床科室利用平台反馈的信息对工作人员的管理更加有利。

4 仍然存在的问题与讨论

4.1 空间有限，进一步增加工作量将很难继续集中控制。随着卫生事业改革的深入进行，该类公立大型医院的整体医疗服务能力逐步增强。如果清洗、灭菌工作量进一步加大，在现有的空间范围内则很难再通过调整管理手段加大空间的利用度，保持消毒供应中心的集中化管理。

4.2 人员队伍如何保持长期稳定。虽然通过医院内的平台化管理可以统一调配人员和实现对人员的综合绩效，但由于“医院消毒供应中心”仍然是“新生部门”。在整体行业内缺乏对该类人员专业背景的统一要求以及晋升体系，仍然面临工作人员的流动问题。随着老员工的逐步退休，完全依靠合同制工人招聘、解聘的动态平衡是否稳妥，以及该类情况对培训、考核工作提出的新挑战需要进一步的探讨。

4.3 电子追溯系统的建立。随着工作量的逐步加大，人工记录与签字的方法很难保证追溯信息的规范性和可靠性。而建立电子追溯系统的成本高、对器械分拣、包装的要求进一步提高，增加了实施的困难。因此，进一步发挥平台管理作用，影响医院决策层对该项工作的重大投入、影响各配合科室整合资源并加以实施仍是一个巨大的挑战。