我的临床笔谈（三）

□文 那开宪

利用时间治疗学平稳降血压1 例体会

62 岁的许大爷，自从55 岁退休后就在笔者居住的住宅楼从事电梯维修工作。他为人憨厚、热情，乐于助人。一天，他和爱人到笔者家串门时，说自己患有高血压病和糖尿病，一直服用降压0 号治疗。近三个月来血压高达150～170/70～90mmHg，医生建议加服洛汀新治疗，加服后血压维持在140/80～90mmHg。一个月前，许大爷感冒了，一直咳嗽，且晚上咳嗽尤为明显，治疗却不见好。

由于晚上咳嗽明显,难以入睡,百无聊赖的许大爷测量了一下血压，结果发现晚上血压高出白天很多，这是一个新发现。于是，近几天许大爷几乎每隔3～4 个小时就测量一次血压，发现一天中血压的波动规律是：早上起床时高，上午服药后开始慢慢下降，10 点以后血压基本正常，下午4～5 点后又开始慢慢上升，至晚上10 点左右达高峰，以后又缓慢下降，但均未下降至正常，从凌晨4～5 点钟开始血压又逐渐升高，而且升高较快。

笔者听后，告诉他立即停止服用洛汀新，这个药物是引起他一个月来咳嗽的祸首。洛汀新类药物在华人中引起咳嗽不良反应的概率为20%左右，通常只要患者停止服用该类药物，咳嗽就会好转。根据他的血压变化规律，笔者建议他每日分二次服用降压药物。具体时间是早上醒来时服用一次，好处是可以有效控制凌晨高血压，凌晨往往称为高血压病的魔鬼时间，这个时间段里常发生心脑血管事件；另一次最好是在下午4时服用，以有效控制晚上及夜间高血压。这种服药方法就是医生常常讲的“高血压的时间治疗学”。

同时，笔者建议许大爷停止服用降压0 号，因为他有糖尿病，服药后不利于血糖、血脂的控制，并建议他早上服用波依定，下午服用海捷亚，这两种药是24 小时控制血压的长效药物。二周后，许大爷咳嗽停止了，血压平稳了。

其实，人体的血压具有明显的生物学变化规律。首先表现在季节变化上；其次，血压变化具有典型时间生物学规律，遵循典型的“醒－睡周期”，表现为特征性的24 小时节律变化规律。在清晨醒后的4～6 小时内（上午6 时～12 时）血压明显升高，至上午10 时左右达峰值，通常称此时段为血压第一高峰，此时段的血压在1 日内是最高的。随后血压逐渐下降，至下午4 时血压又逐渐上升，至6 时左右达相对高值，即血压第二高峰。随后逐渐下降，半夜至凌晨3 时许，血压降至1 日内最低值。血压具有典型时间生物学变化规律，因此在高血压治疗上，如果能选择合适的降压药物及合理的给药时间，使降压药物作用效应与血压发生的生物学变化节律相一致，并能够24 小时全程稳定地控制血压，就可以明显控制血压的晨峰现象，恢复正常勺型血压模式，从而大大避免高血压并发症及心脑血管事件的发生，有效保护心、脑、肾等重要脏器功能。

此外，正常人及多数高血压病患者的白天血压高于夜间血压，非勺型血压的高血压患者比勺型血压的高血压患者易发生心、脑、肾靶器官损害及心脑血管事件。因此，选择合适的时间来服用降压药物是十分重要的。

全面思考是临床医生的必备素质

2010 年9 月，笔者发现了一个奇怪病例。患者为女性，67 岁，近3 个月来逐渐感到双下肢肌无力，活动后稍减轻，行走时常跌倒，晨起明显，双上肢肌无力，讲话较前费力；于当地医院检查示腔隙性脑梗死，按脑梗死治疗，效果不明显。患者否认有胸痛、咯血、咳痰病史。

查体见血压等正常，双上肢肌力正常，双下肢肌力三级，腱反射正常，未引出病理反射。实验室检查见血钾、血钙等正常，但多次检查见血钠低。常规检查正常。肾及肾上腺超声检查正常。胸部检查：X 光片示右上肺肿块，CT 示右上肺肺癌。转入胸外科手术治疗，病理诊断为小细胞未分化癌。术后患者双下肢肌无力及双上肢肌无力明显好转。

基于本例患者的症状和治疗后观察，笔者体会到，临床上由肺癌所致的肌无力并非少见，但一般常见于贫血和内分泌疾病：糖尿病、甲状腺机能亢进、甲状腺机能低下、原发性醛固酮增多症、营养不良、低血糖症及电解质紊乱（低钾血症）等，还见于中枢神经系统疾病，如脑血栓、脑出血、脊髓疾病、肌病、重症肌无力等。只因临床思路不开阔，而由此产生的易误漏诊不在少数。

本例患者为一个典型的肺癌肺外表现病例，除肌无力表现外，还有内分泌样表现，如低钠血症等，临床上常见为小细胞未分化癌。