言语行为视阈下医患会话权势不对等关系探析＊

陈海庆 李慧祯

（大连理工大学外国语学院,辽宁 大连 116024）

一、引言

近年来,医患会话作为社会机构（social institution）话语的一个组成部分越来越引起语言学者的重视。其中,医患之间的“权势”关系已成为医患对话中的一个研究热点。国内外许多学者对医患话语与权势关系进行了研究探讨。如West、Coulthard、Ibrahim、Cerny等从医患问答中存在的不对称性入手,揭示了医患之间的权势关系。[1]（P75-106）[2][3][4]Ainswo rth-Vaughn和Robinson从话题控制方面阐释了医患之间的“权力差距”。[5]（P114-135）[6]此外, West、Ten Have、Fisher还从医患对话中的打断、停顿、插入、情态等方面探讨了医患会话中的权势不对等现象。[7]（P35-97）[8][9]在国内,张海燕、郑丹等分别从社会语言学的角度和批评话语分析的视角探讨了医患交际中呈现出的不对称性。[10][11]郑欢、刘芳从语用学角度揭示了医患权势不对等的现象。[12][13]本文着重从言语行为视角出发,运用实证调查分析与定性研究相结合的方法,对我国医院门诊的医患发问、应答、指令、阐述、表达这五种言语行为表达方式、交际特征和语用功能进行分析研究,以期探讨中国门诊医患会话中的权势不对等关系。

二、言语行为理论

言语行为理论是语用理论中的核心理论,也是当今语言学研究的一个热点。该理论最初由英国哲学家Austin在20世纪50年代后期提出。Austin区分了陈述句（constative）和施为句（performative）两类话语。同时,他根据施为动词的有无将其施为句进一步划分为显性（exp licit）施为句和隐性（imp licit）施为句。在“施为句”这类话语的基础之上, Austin进一步提出了“言语行为三分模式”：言内行为（locutionary act）、言外行为（illocutionary act）和言后行为（perlocutionary act）。言内行为表达的是字面意思,是以言说事；言外行为表达的是言外之意,也叫以言行事；言后行为亦称取效行为,涉及话语对听话人产生的言语效果。Austin最后把研究重点放在了言外行为上,并把言外行为划分为五大类,即裁决类（verdictives）、施权类（exercitives）、承诺类（commissives）、阐述类（expositives）和行为类（behabitives）。[14]（P27-96）

后来,Searle系统地修正和发展了Austin的言语行为理论。Searle认为,通过实施一个言语行为来间接地实施另一个言语行为,这种言语行为就称之为间接言语行为,其语用功能是通过“字面意义”来表达间接的“言外之力”。此外,Searle提出运用言外之力指示语（IFID）及适切条件（felicity condition）来推断说话者的言外之意。其中,施为动词（perfo rmative verb）是最为有效的用来推导言外之力的指示语。然而,说话者在其话语中往往不使用施为动词。在此情况下,还可以运用说话者的用词顺序、语调、语气等言外之力指示语来推断说话者的意图。[15]（P58-124）此外,Searle通过对 Austin以言行事行为分类的修正,将言语行为划分为以下五类：阐述行为（rep resentatives）、指令行为（directives）、承诺行为（commissives）、表达行为（exp ressives）和宣告行为（declarations）。[16]

三、门诊会话中的言语行为分析

本文研究的语料来自于对江苏省淮安市人民医院各科门诊医患会话录音,然后将收集的录音材料存入电脑并转写成书面语料。我们从现有语料中随机抽选了15组会话,对其中出现的各种言语行为进行分析。经过统计及分析比较,在所抽取的15例医患问诊会话中,共有402个话轮,其中出现了634个言语行为。

关于言语行为的分类,本文还参考了其他一些相关理论。如Leech认为,尽管Searle对言语行为的前4种分类不无问题,但可以接受。然而,对于第5类即“宣告类”,他认为该类不属典型的言外行为,而是一种习俗言语行为,它更多的是与“仪式”（rite）有关。为此,Leech建议用“发问类”（interrogatives）取而代之。Leech还认为,“ask”、“inquire”、“query”和“question”等施为动词具有明确的语义特征和句法特征,都用以“引出问题”。因此,他主张“发问类”动词所实施的行为应自成一类。[17]（P128）此外,德国语言学家D.Winderlich对言语行为分类标准及过程做了精辟分析和阐述。他认为,“承诺类”肯定不是一类普遍的言语行为,它只能被视为对“指令”行为的可能反应；并且他也认为问句都有语法标记,因而应自成一类。[18]因此,本文结合医患门诊会话的具体特点,将言语行为分为五类：发问类（questions）、应答类（answ ers）、指令类（directives）、阐述类（statements）、表达类（exp ressives）。

（一）问答类言语行为

一般来讲,发问类言语行为和应答类言语行为往往以相邻话语对的形式出现。发问类言语行为是试图要听者作出回答,而应答类言语行为的施为用意是听者试图要对说者提出的问题或疑问作出回应。在15例医患会话语篇中,这两类言语行为都是以相邻话语对的形式出现的；我们还未发现嵌入式,因为在医患会话中,发问人主要是由医生充当。当医生提出某个问题时,患者几乎不会对医生提出的问题置之不理而去发起新一轮的提问。

例（1）：

1.D：（3）怎么不舒服啊？

2.P：腰间盘突出（h）。

3.D：腰疼不疼？

4.P：就从腿一直疼到这块。

5.D：腰疼腿疼,是吧-,多长时间啦？

6.P：嗯：：：：：（（思考中））

7.D：现在疼不疼啦？

8.P：反正之前一直不怎么疼,就是前两天[疼的厉害,所以才来看。

9.D：[多长时间啦？

10.P：时间啊：：：,能有：：几个月了吧（h）。

11.D：几个月啊？说清楚。

12.P：几个月啊：：[几个月？

13.D：[10个月/还是8个月/说清楚!

14.P：这个断断续续的疼都有好几年了。

在该对话中,发问类言语行为全部由医生发起,而患者却并未向医生发起提问。在14个话轮中,医生前后共四次向患者询问确切的病史时间,虽然在前三次患者意欲回答医生的问话,但都未给医生以非常明确的时间。然而,这个问题对医生最后的诊断却具有重要意义。因此,在话轮13中,医生迫不及待地打断了患者的回答,对患者的提问不用升调而改用降调,并且通过“说清楚”这一“指令性”言语行为,显示了医生对患者极不耐心的态度。

例（2）：

1.D：……之前你看过这病吗？

2.P：当时：也看了：,给打了几支（.h）,也不知道什么药。但是就是没有持续看,[后来这个腿就麻麻疼疼的。

3.D：[那个药不能经常打,有激素,骨质疏松都小事,万一：骨头坏死,就-就麻烦啦（h）。

4.P：（.）啊：：：：

5.D：嗯：,那这回先：吃点中药调调,看看情况再说。

6.P：（2.4）大夫,那这个药应该：：不贵,是吧：

7.D：没：多少钱（hhhh）。

8.P：不贵就行=

9.D：=就算是贵,你也得舍得花：,要严重了做手术,得（.）一万到一万二花：呢。

10.P：（0.6）要这么多钱啊。

11.D：做手术,这是最少了,要是原来在省级单位做的话：：,都是三万左右。

12.P：（.）那还是先好好吃药吧=

14.D：=对。

13.P：那么,我平时该吃点[什么？

14.D：[那些该忌口的都不能吃。

15.P：那具体吃什么[比较好啊？

16.D：[没什么：必须要吃的。

从（2）中可看出,问答类言语行为在医患问诊的后半部分所占比例相对较小。在该对话的前半部分,患者对医药的价格进行了询问。譬如,在话轮6中,患者使用附加疑问句,而且将“不贵”这个词重读,将“应该”、“吧”等词语拖长语调。由此可以看出,患者似乎在询问价格,但实际上既委婉地表达了想从医生那里得到明确答案的意图,又间接地暗示了自己的经济状况不佳的事实。在话轮7中,医生对患者的提问并未给予正面的回答,医生用“没多少钱”来间接表达了“不贵”的意思,其中对“没”字的重读及语调的拖长,可推断出医生对自己在医患权势关系中的绝对优势地位信心十足。

从话轮13到16,患者对自己平时的饮食禁忌向医生提出疑问,但医生连续两次打断患者的问话,并采用非常模糊的语言来回应患者。其言外之意是,在吃什么食物方面的禁忌并不重要,在此不便告之。

通过上述例子可看出,医生在运用发问类话语时,常使用不同的语调来表达不同的语用含义。而病人所用语调较为单一,多为升调,表现出对医生的尊重和顺从。此外,医生很少主动询问患者对自己治疗建议是否理解或者持有异议。而对于患者来说,由于对自身医学知识的缺乏和尽量减少与医生意见的分歧,他们在会话交际过程中尽量遵守礼貌原则中的赞同准则,这也是造成医患会话交际中权势不平等现象存在的原因之一。

（二）指令类言语行为

根据Searle的言语行为理论,指令性言语行为的施为用意是指说者不同程度地试图指使听者做某事或不做某事。该指令行为既可以是十分客气的建议、邀请或请求,也可以是十分严厉的命令或指示。指令性言语行为的真诚条件是“想要/愿望”。其中,建议、命令、要求和指示都是这类言语行为的具体应用。

例（3）：

1.P：请问这白片子要不要拆开来=

2.D：=最好不要拆。

3.P：（.）不拆[能行吗？

4.D：[我建议（.）你别拆,你用胶布把它缠上就行。

5.P：哦：：

6.D：你里面有没有涂点碘酒啊？

7.P：上了（h）。

8.D：那就行了。

9.P：（1.4）大夫,这个要是自己回去包扎的话,应该怎么弄会比较好？

10.D：用胶布沿着你这-这胳膊包扎起来（（用手势比划））就行了。

在话轮2和4中,医生并未使用强硬的命令口吻,而是使用“最好”及“我建议”这两个词来温和地表达了他的建议,为自己的结论留有余地,以避免绝对性。同时,医生明确地指明了动作的发出者“我”,并将“我”放在句首,这也向患者表明了自己的医学权威身份,间接表明了自己建议的可行性。同时,从话轮9的句式特点上看,虽然它是个疑问句,但实际上是患者在向医生发出“请求”这一间接言语行为。在该疑问句中,患者将“怎么”、“弄”词语重读,并且加上“比较好”这个词,语气委婉含蓄,同时也间接地说明了患者更需要从医生那里得到关于病情治疗的方法或答案,从患者角度说明了医生的权威性。再看下面例子：

例（4）：

1.D：……不走路就不疼吗？

2.P：（.）不走路：：,嗯。（1.8）但是前两天,不走路,站起来都挺疼的=

3.D：=那现在能走了吗？

4.P：嗯,现在也能走一两里路吧。

5.D：啊：,（4.5）你这个叫椎盘下垂症=

6.P：=啊？

7.D：椎盘（2.3）下垂。你现在能走两三里已经不错了（.h）。如果不能走,就要开刀了。

8.P：哎（（叹气））,（h）我现在家里农活多：,白天有时候去镇上的纺织厂干点杂活,但是路比较远, [得骑车去。

9.D：

[你这个病：,怎么能干重活呢？（.）就是走太多路都不行的,更别说：：骑自行车了（h）。

在该对话中,话轮9层层递进,医生先用修辞疑问句来缓和了他的命令言语行为,间接地给出了他的建议及看法,其次通过“就是”、“更别说”等词语的重读来再次强调了“走太多路”及“骑自行车”对患者的身体健康都是不利的。医生并没有用强硬的语气命令患者应该怎么做,而是通过对一些词语的运用及重读间接地对患者的治疗方案提出建议或警告。

（三）阐述类言语行为

这类言语行为是指发话者对所表达的命题的真实性作出肯定,也就是说他必须相信自己所说的话的真实性。其适从方向是从话语到客观现实,即发话者的话语符合客观现实；发话者的心理状态是相信。请看下面例子：

例[5]：

1.D：会骑车吗？骑车疼不疼/

2.P：（.）骑车啊：,（2.8）感觉不到怎么疼。

3.D：（1.4）那是你腰有毛病,压迫到后面的神经啦（h）。

4.P：哦：：,这么回事啊：,我还以为[是别的原因引起的呢。

5.D：[你看（（拿起一支笔））,假设这只笔就是椎管,而你神经就在这椎管里,（.）现在空间狭窄了,压迫到它了,所以你走路就受影响了。你以后逐渐就走不动了,100米,80米,60米,以后就不能走啦。

在话轮3和5中,医生表达了“说明”的言外行为。其中,话轮5中医生通过运用比喻的修辞方法形象地解释了患者的病情病因,其言外之意是要患者能对自己的病情更加了解,更加信服他的诊断结果,达到消除患者的疑惑和忧虑之目的。再看下面例子：

例（6）：

1.D：走路怎么样？

2.P：走路啊（1.7）,还行,但有时候腿会疼,[前几天我也吃了一些药。

3.D：医生：[左腿疼还是右腿疼？

4.P：右腿=

5.D：=腿麻不麻？

6.P：（.）就是有一点麻麻的疼,这个手：有时候连一点点东西都不能拎,手一提东西（.）就一直：疼到这（腰部）。

在话轮6中,患者通过将“一点点”重读,将“一直”该词拖长音节,来形象具体地陈述了自己的状况,其真正意图是期望医生能对自己的病情做出诊断或对病因进行解释。

例（7）：

D：啊,你这个叫椎盘下垂症。

例（8）：

D：如果不能走,就要开刀了。

例（7）的言外行为是“判断”；例（8）则表示“宣称”。判断话语用于说者对某事实或情况进行判定或断言；宣称话语用于说者对某现象及事实进行阐述,以此来表明自己的立场及观点。在（7）和（8）中,医生通过“判断”及“宣称”来对患者的病情进行判断和解释。

（四）表达类言语行为

表达类言语行为是说者对命题内容中所表明的某种事物表达自己的某种心理状态,如道歉、抱怨、感谢、厌恶和祝贺等。根据言语行为的“适切条件”,表达类言语行为的真诚条件是说者意欲实施该行为；其基本条件是说者主动执行该行为,以便使自己的内心感受或态度为听者所知晓或领会。表达类言语行为没有适从方向,因为说者在表达这类行为时,既不试图客观现实适应说者的话语,也不希望话语符合客观现实。如：

例（9）：

1.D：给,拿着这方子交钱去吧=

2.P：=嗯,我表姐在咱们县医院妇产科,她介绍我来的,说是徐州医学院的教授过来坐诊=

3.D：=嗯：你这个病：没事,但就是平时生活不规律,日积月累造成的。平常要注意多休息。

4.P：（（微笑））,那麻烦您了,孙教授。

5.D：没事。

例（9）中,患者首先用话轮2中的事实陈述间接表达了自己是“慕名而来”的意图,其目的是拉近与医生的距离。在话轮4中,患者通过使用敬称“您”,表达了他对医生的礼貌和尊敬。同时还用“教授”来代替“医生”,遵守了礼貌原则中的赞扬准则,既表达对医生医术水平的肯定与信任,也间接认可了医生的专业权威性。与此同时,还反映了患者对这种角色和权势不对等关系的完全顺应。再看例（10）：

例（10）：

1.D：（3）好,脸朝下,趴下。我这样按（2.5）,这-这疼吗？

2.P：这边就是酸。

3.D：会不会往腿上串着疼=

4.P：=串（.）,会串。

5.D：腰酸,腿不太酸吧？

6.P：酸啊,腿酸腰也酸啊。

7.D：先做个核磁共振看看,你这个可能要开刀的,（.）腰：弯成这个样子,说明被压迫得很厉害：。

8.P：大夫,我的这个病：非得做手术吗？这个：,（2.2）农村人,家里条件本来就不好,还要供三个孩子上学,难啊：

话轮8中,患者用了一个修辞问句,并不期望医生作答,而是说明了他家庭经济状况的困难,其目的不外乎两个：一是期望医生换一种治疗方案,二是委婉地表达了他对治疗方案的异议。患者说出“这个”词语后,稍作了停顿,加重了自己的犹豫和为难。最后将“难”字拖长音节,间接地表达了自己难以接受该医疗方案的心情和意图。

通过对语料进行分析发现,该类言语行为主要用于在病史询问和检查确诊阶段的抱怨行为,以及治疗阶段的致谢行为两个方面。但是,总的来讲,表达类言语行为体现了患者对医生的礼貌和尊敬,说明患者主动遵守合作原则和礼貌原则。但有时候患者过多的抱怨,也违背了合作原则的“数量”准则,在一定程度上也会影响医生诊断效率。

（五）医患言语行为的总体对比

表1 医生和病人发起的言语行为的对比

通过上述总结和数据描述,门诊医患会话具有以下五方面的特点：

1、医生的发问占全部发问类言语行为的87％,可见大部分的问题是由医生提出的。不难看出,发问类言语行为是医生对患者施以权力的决定性力量,同时也反映出患者在医患会话中信息、医疗知识与权势方面的不对等。因此,患者很少用对医生提出发问的方式表达自己的观点和想法。即使有疑问,他们会以委婉的方式,或将其疑问融合在对医生问题的回答中进行提出。大部分的疑问都是以陈述问句、附加疑问句等的方式进行,表示其不挑战医生权威和尊重医生权力的情感和意图。

2、与发问类言语行为相比,仅有不到2％的应答类言语行为由医生发起。在会话中,患者通常回答了医生提出的所有问题,而医生却仅回答了患者提出的部分问题。另外,通过分析语料,发现有的医生为了提高就诊的效率,有时对患者的提问不予回应,且采用打断、插入等方式来强行结束患者了的提问,以此来控制话轮的转换。

3、指令类言语行为几乎全部由医生发起,仅有2例是由患者发起。医生发起的指令类言语行为主要体现在建议、命令、指示、警告等方面,而患者的言语行为主要体现在对医生的请求方面。由此可见,在这一特殊的机构对话中,患者则处于医患权势关系中的弱势地位。医患双方都完全顺应了这种权势的不对等性。

4、在38个表达类言语行为中,全部是由患者发起。可见在医患这类特殊的机构会话中,由于医生特殊的职业特点,医生的话语必须要求客观、认真、令人信服而不应该带有个人的感情色彩。

5、医生和患者在阐述类言语行为使用情况上并无明显差别。不同点在于,医生往往处于专家地位,对病情作出“说明”、“判断”和“宣称”,而患者是根据医生要求,如实地对自己病情、病因作出“说明”或“判断”。

综上所述,在门诊医患会话交际中,医生通常用发问、阐述、指令类言语行为来行使自己的职责,以体现其权威性和权势的优越感；而处于权力弱势地位的患者却常用问答、表达、阐述类言语行为来表现对医生的顺从和尊敬。

四、结语

造成医患会话中权势不对等的原因是多方面的。其中,患者的文化素质参差不齐,医疗资源的配置不甚合理,以及中国目前的医疗体制等都是导致我国医患权势不对等关系产生的重要原因。因此,只有在国家、医院以及医患双方的通力合作下,才能更好地平衡和改善医患权势不对等关系。

本文运用言语行为理论,从话语分析的角度对中国医患会话中的权势关系进行了探讨,本文只是对随机抽取的15例门诊医患会话进行分析,在一定程度上反映了中国医院门诊的医患交际的权势现状。然而,要深入研究医患会话中的权势不对等关系,更多的语料还有待于收集和充实,这就需要对不同场合的医患对话（如急诊室、病房、手术室等环境下）进行对比分析,以便更加全面深入地探索中国医患交际话语中的权势关系。

附录：转写符号

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[9]Fisher,S.DoctorTalk/PatientTalk:HowTreatmentDecisionsareNegotiatedinDoctor-PatientCommunication[A]. Fisher,S.＆Todd,A.,（eds.）.The Social Organization of Doctor-Patient Communication[C].Washington,D.C.：The Center for Applied Linguistics,1983.135-158.

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