加速康复在阑尾切除手术患者围手术期的应用研究

江苏省无锡市人民医院腔镜外科(214023) 张科明

加速康复方案就是通过采取一些已被证实有效安全的围手术期处理措施,来降低患者围手术期的应激水平,促进患者早期康复。它包括合适的应用麻醉、代谢支持等技术,以及术后以主动活动、早期进食,促进胃肠蠕动为中心,使患者术后尽快恢复各个器官功能,维持内环境平衡。该方案在欧美国家的多种临床手术中已有大量文献报道,目前国内鲜有报道,我院自 2009年引进加速康复理念后也做了以下研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象 随机选择我科 2009年 3月至 2009年 10月所有需要择期行阑尾切除术患者共 150例,随机分为加速康复治疗组(实验组)和常规治疗组(对照组),每组各 75例。对照组年龄(42.7±8.8)岁,实验组(43.5±11.2)岁。对照组身高(169.2±8.1)cm,实验组(171.5±8.5)cm。对照组体质指数(BMI)(23.2±3.55),实验组(23.7±3.02)。两组上述资料比较差异均无显著性。手术方式均为阑尾切除术。

1.2 研究方法 实验组采用加速康复围手术期处理方案,对照组采用传统的围手术期处理方案,具体措施,见表 1。术后详细记录患者通气、进食、活动等恢复情况,并比较分析两组间的住院时间及费用等情况。两组出院标准都为：患者无明显疼痛等不适主诉,进食固体饮食,无需静脉补液,可自由活动。

表1 两组围手术期处理方案

1.3 统计学方法 所有数据均按均数 ±标准差表示,采用 SPSS16.0软件统计分析,采用成组 t检验进行差异分析,以 P＜0.05表示差异具有显著性,P＜0.01表示差异具有非常显著性。

2 结 果

2.1 两组患者围手术期肠道通气时间、住院天数及费用等有益性指标对比 实验组围手术期处理方案同对照组相比较,术后肠道通气时间加快,术后住院天数明显缩短,住院费用亦显著降低。见表 2。

表2 两组术后相关资料比较

2.2 两组不良反应记录对比 所有患者均未出现尿路感染、切口感染及腹腔感染等感染性并发症,无患者出现深静脉血栓及肠梗阻等严重并发症。所有患者均康复出院。

3 讨 论

近年来随着国内外对加速康复外科研究的增多,其优点也受到越来越多的关注。加速康复外科在围手术期的应用主要体现在如下几方面：1)术前肠道准备。术前禁食,以往的禁食方案是为了避免肺部吸入的危险,然而,Ljungqvist O等[1]研究分析后发现,术前进食流质直至麻醉前 2小时为止都是安全的,Nygren J等[2]建议术前 2小时禁饮,6小时禁止固体饮食,让患者在手术前处于进食的状态,术前 2～3小时给予富含碳水化合物的饮料,可以减少患者饥渴、焦虑状态,并且能明显减少术后胰岛素抵抗。2)鼻胃管的放置。Cheatham ML[3]等研究证实,不常规放置鼻胃管可降低术后发热、肺不张、肺炎等并发症。3)围手术期液体管理。Carvalho-Gaspar M[4]等研究显示,输注过多氯化钠溶液可能延长胃肠道术后恢复功能时间,增加术后并发症发生及延长住院时间,故术后应限制静脉输液量。4)腹腔引流。腹腔引流的放置会明显阻碍术后早期及适当的活动,大综研究显示[5-6],放置腹腔引流并不减少吻合口瘘及腹腔感染等并发症的发生率及严重度,而且留置导尿会显然会阻碍术后达到早期适度的活动要求。5)预防性应用抗生素。已经明确在大部分手术中预防性应用抗生素可以有效减少感染并发症[5],使用的广谱的抗生素,其抗菌谱要包括需氧及厌氧菌,在皮肤切开 30分钟前给予。一次剂量就足以起到预防的作用,在手术时间较长(＞3小时)的情况下也可以加用 1次剂量。6)术后早期饮食。术后早期进食可以改善术后的肠黏膜屏障功能受损情况,可以促进肠道功能恢复。研究证实[7-8],早期口服饮食即使在肠道吻合术后也是安全的,患者在术后 4小时就应当被鼓励开始口服饮食(ONS)。ONS在手术当天应当(大约在 400mL能量密度 ONS)直到能达到正常口服饮食。在营养低下的患者出院在家中也应当行 ONS。7)早期活动。术后卧床不仅会增加胰岛素抵抗,加速肌肉量丢失,而且会降低肌肉张力,降低肺功能及组织氧供,增加术后发生血栓的几率[9]。患者术后当天即应当开始活动,术后 1天下床活动应 2小时,接着就应当达到每天 6小时的下床活动时间。

以上这些处理措施都是互相联系、互相促进的,其最终目的是使患者能减少围手术期的各种应激,使各个器官功能尽快恢复,达到加快康复。黎介寿院士[10]将加速康复外科采取的措施可概括为三个方面：一是术前患者体质和精神两方面的准备;二是减少治疗措施的应激性;三是阻断传入神经对应激信号的传导。

本研究按照现有的条件,适当应用加速康复理念中的围手术期处理措施,已经在临床上显示出显著的优势。加速康复外科可以降低围手术期的应激水平及加速术后器官功能恢复,可避免传统的围手术期方案带来的术后恢复期间并发症,如营养状况下降、器官功能障碍,并可缩短住院时间减少治疗费用,促进肠功能恢复。加速康复实验组,术后并未增加患者不良反应的发生率。通过本研究我们认为,加速康复外科理念在阑尾切除术患者中应用是安全、经济、可靠的围手术期处理方案。随着广泛开展对加速康复理念临床应用的研究,可以为制定更适合我国手术患者的围手术期处理方案提供依据。

[1] Ljungqvist O,Soreide E.Preopeative fasting[J].Br JSurg,2003,90(4)：400

[2] Nygren J,Soop M,Thorell A,et al.Preoperative oral carbohydrates and postoperative insulin resistance[J].Clin Nutr,1999,18：117

[3] Cheatham ML,Chapman WC,Key SP,et al.A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy[J].Ann Surg,1995,221：469

[4] Carvalho-Gaspar M,Billing JS,Spriewald BM,et al.Chemokine gene expression during allograft rejection：comparison of two quantitative PCR techniques[J].J Immunol Methods,2005,301(1-2)：42

[5] Urbach DR,Kennedy ED,Cohen MM.Colon and rectal anastomosisdo not require routine drainage[J].A systematic review and ameta-analysis[J].Ann Surg,1999,229：174

[6] Merad F,Yahchouchi E,Hay JM,et al.Prophylactic abdom inal drainage after elective colonic resection and suprapromonitory anastomosis：amulticenter study controlled by randomization[J].Arch Surg,133,1998：309

[7] Basse L,H jort Jakobsen D,Billesbolle P,et al.A clinic pathway to accelerate recovery after colonic resection[J].Ann Surg,2000,232：51

[8] Carr CS,Ling KD,Boulos P,et al.Randomized trial of safety of safety and efficacy of immediate postoperative enteral feeding in patient undergoing gastrointestinal resection[J].BMJ,1996,312：869

[9] Harper CM,Lyles YM.Physiology and complication of bed rest[J].JAm Geriatr Soc,1998,36：1047

[10] 黎介寿.营养与加速康复外科[J].肠外与肠内营养,2007,14(2)：123