终末病案质量存在问题及对策

车 莉,都艳梅,柴 颖

(佳木斯大学附属第一医院病案室,黑龙江佳木斯 154003)

随着《医疗事故处理条例》及相关配套法规的实施,人们的法律意识和自我保护意识在不断的增强,作为医疗机构而言,因病案缺陷而导致医院在医疗纠纷中失利的情况时有发生,这就对病案书写质量及管理提出了更高的要求。病案是患者的医疗档案,一份完整的病案应该是客观、真实地记录了患者疾病的诊断、治疗以及发生、发展、转归和住院期间整个医疗活动的全部过程,于是,病案记录中的一点疏漏、差错或文字语言缺陷都有可能造成严重后果,因此,提高病案书写质量就显得特别重要。本文就某医院2009年3月份3091份出院病案终末质控结果进行分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

某医院2009年3月份出院病案,共3091份。

1.2 检查方法

以黑龙江省病历书写基本规范为标准,对2009年3月份3091份的每一份病案均进行质控。重点检查病案首页、出院记录、入院记录、病程记录、辅助检查报告单。

2 病案书写缺陷

2.1 病案首页常见缺陷

患者信息部分及医疗信息部分漏填、错填。如出生年月日、身份证号、联系人姓名、与患者关系、家庭住址、入院时情况、诊断符合情况、损伤中毒的外部因素、病理诊断、药物过敏、抢救、成功次数;主要诊断与次要诊断位置颠倒或次要诊断遗漏;诊断和手术名称不对应,手术无解剖位置等。

2.2 入院记录

个别无主诉或主诉字数过长;现病史有缺陷,主要症状描述不准确,未围绕主诉进行描写,发病后诊治情况记述不清楚,内容过于简单;既往史中缺少输血史;辅助检查遗漏;临床确定诊断、医师、时间与病程记录不一致。

2.3 病程记录

病程记录中未体现三级医生查房;出现不连续、不及时、不准确现象;首次病程记录诊断依据不充分;上级医生查房缺少鉴别诊断的分析和治疗的指导意见,主任查房内容无病情分析或有病情分析但过于简单,未体现三级医院主任查房水平;异常检查结果无分析和给予相应的处理意见;有会诊,病程未反映会诊意见及执行情况;缺特殊检查操作记录;输血无输血指征、输血过程、疗效和评估等记录;危重患者未及时查房;未反映重要医嘱更改的理由;缺出院前上级医师查房同意出院记录;关键字写错,如“上”“下”“左”“右”不分;医师签名漏签;中等以上手术无术前讨论,或术前讨论过简不详实,未见术者参加。

2.4 出院记录

入院时情况描述过于复杂;诊治经过过于简单,仅描述入院后完善相关检查,如:某某时间行手术,术中顺利,术后给予抗炎、对症、支持治疗;出院诊断填写不全,与首页、入院记录出院诊断不一致;出院时情况与病程记录不一致,如:病程记录中记录为腹部切口仍有红肿、少许的渗液,而出院时情况内则记录成了腹部切口愈合良好;未说明随诊时间和需要复查的内容以及出院后的注意事项;出院带药未写出具体用量、用法等。

2.5 实验室检查

检查单、化验单未分门别类、按时间顺序排序;缺作为诊断依据的报告单;患者入院超过48h缺血、尿常规检查单;手术、有创操作、输血等患者缺乙、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋体检查报告单;医嘱与化验单不一致;有的检查单姓名与患者非同一人。

2.6 其它

病案中漏签字是经常可见的,主要有首页、出院记录、病程记录等;字迹潦草;语言文字不严谨,前后描述不一致,逻辑性差;各种记录单眉栏空项;书写病历时有刮、涂,代签名或模仿签名现象等等。

3 缺陷的成因分析

3.1 医师的责任心和法律意识不强,对病案质量的重要性认识不足,未认识到病案在医疗、保险、伤残鉴定、医疗纠纷和医疗事故评定中的重要性的法律作用。

3.2 部分医师有依赖心理,认为有病案室终末质控,把关,有缺陷会通知整改,而忽略了病历在形成过程中的质量控制,临床科室质控未起到真正作用。

3.3 医师的技术水平参差不齐,部分医务人员只重视医疗与手术操作,不重注病案书写质量。尤其科主任没有认真审阅就签名,应付了事。

3.4 临床工作繁忙,造成部分医师能简则简的心态,得过且过,工作不仔细,不认真,存在缺项、漏项、错填,不能及时记录病情变化,不能按时完成病案记录等,只要加强工作责任心,此类问题都可有效避免。

4 对策

4.1 加强医务人员对病案质量重要性认识的学习。为提高全体医务人员的法律意识和责任意识,定期组织他们学习《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等各项国家卫生法律法规,使医务人员切实加强对病案质量重要性的认识,养成规范书写病历的习惯,增强法制观念,培养质量心态,增强质量意识,责任意识及标准意识,提高防范医疗差错事故的能力。

4.2 加强医务人员病历书写培训,提高病历书写质量。一是医院要狠抓新进入临床工作的医学本、硕、博士毕业生的培训,应当有计划的安排病历书写和管理的理论与实践教学,理论教学不得少于八学时,实践教学(在病案室)不能少于两个月,实践教学结束,经过相关部门考核通过后,方可进入临床工作。二是定期组织病案评比,找出缺陷并提出修改意见,对临床医师定期组织“三基”培训考核,提高医务人员的业务素质和医疗水平。

4.3 加强运行病历的质量控制,把问题消灭在萌芽之中 。环节病历是一种现场检查和控制,可及时发现并阻止或干预病案缺陷的发生,环节质控属于事前控制,过程控制,能有效保证病案的真实性,及时性,把病案缺陷杜绝在病案形成过程中,将运行病历质量检查作为病案质量控制的重点,起到预防为主的作用。

4.4 加大落实病案三级质控管理力度,实行层层把关。一是每份病历出科前必需经住院医师自查,质控员把关,科主任审核,发现问题及时整改,确保不合格病历不出科。科主任对病案的重视程度直接影响到科室的病案质量和医疗质量,具有监督把关、实时监控和表率作用。二是相关主管部门定期到各临床科室抽查运行病历,重点检查各项内容书写是否及时、规范,抓好环节质量。三是病案室按病历书写规范,对终末病历存在的缺陷每月及时考评、总结、反馈。病历书写质量与综合目标管理奖金挂钩,给予相应的经济处罚,问题严重的运行与终末病历以医疗简报形式进行全院通报,切实增强每个医务人员对病历书写的责任心和自我约束力,从而真正有效提高病历书写质量。