新型农村合作医疗保险信息管理系统的分析与设计

王 明，许学军，黄力明

（镇江高等专科学校 电子信息系，江苏 镇江 212003）

0 引言

新型农村合作医疗制度是我国为切实解决农村居民就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重大举措。建立新型农村合作医疗保险信息管理系统是实现这一重大举措的重要技术保障，是实现新型农村合作医疗管理程序化、科学化、规范化的关键。

1 需求分析

1.1 网络体系结构

新型农村合作医疗保险信息管理系统的硬件平台由医疗保险中心局域网、定点医院局域网和网络接入设备等组成［1］。医疗保险系统网络体系结构如图1所示。医疗保险中心局域网及其网络接入设备，包括数据库服务器、网络交换机、路由器等，是医疗保险系统的核心部分，负责系统的安全运行、业务管理等。定点医院局域网是支持该系统中定点医院管理业务子系统的硬件平台。医疗保险中心局域网与各定点医院局域网之间采用DDN作为主要连接，PSTN作为备份连接。

图1 新型农村合作医疗保险信息管理系统网络体系结构

1.2 业务流程分析

新型农村合作医疗保险信息管理系统一般涉及医疗保险中心、定点医院、参合人员、参合单位等多方面内容，主要包括参合人员信息、医院病人诊疗信息、基金缴纳信息、病人就诊信息、基金补偿信息等。医疗保险管理的主要业务是登记、管理所有参合人员的基础资料，定点医院的管理、审核，报销项目支付额的核算、审批等［2］。该医疗保险信息管理系统总体业务流程如图2所示。

图2 新型农村合作医疗保险信息管理系统总体业务流程

2 系统设计

2.1 系统功能设计

新型农村合作医疗保险信息管理系统主要包括参合档案管理、基金管理、补偿管理、会计核算管理、数据查询统计管理、监测分析管理、业务公示管理、配置维护管理等功能模块，以实现新型农村合作医疗保险管理中心和各级医院之间信息流、工作量的量化核算以及各种操作过程的规范化管理。系统的具体功能模块如图3所示。

1）参合管理子系统。主要使用对象是各级乡镇相关部门，用于管理参合人员的基本信息，包括参合登记、账户管理、证卡管理和变更管理、参合人员审核、参合人员续保管理等。

2）补偿管理子系统。此功能的使用对象是市医疗保险中心，通过此系统，对参合人员在参合期间于定点医疗机构发生的医疗费用进行基金补偿。系统可以根据所选择的补偿模式调用不同的补偿算法，自动计算参合人员应得的补偿金额。

图3 新型农村合作医疗保险信息系统功能模块

3）基金管理子系统。主要管理和控制新型农村合作医疗保险基金的收入、分配、支付和结转等。

4）会计核算子系统。主要用于会计数据的核算，包括账套管理、凭证管理、账簿管理、财务出纳和会计报表管理等。

5）查询统计子系统。主要提供台账查询、综合查询、社会经济与参合情况、基金筹集情况、基金分配与支出情况、住院补偿情况、门诊补偿情况、其他补偿情况、经办机构人员及收支情况等信息查询的结果和统计报表。

6）监测分析子系统。主要是对参合人员的参合情况、基金使用和分配情况、医疗费用补偿情况等重要数据与指标进行监测和分析。

7）业务公示子系统。主要是对参合人员家庭账户收支、门诊及住院减免补偿信息等进行公示，以便人们及时查询和监督。

8）配置维护子系统。主要是对机构、字典、参数、数据代码、系统运行环境等相关数据表格和有关参数进行维护。

2.2 具体程序设计

程序主要划分为5部分。1）系统参数设置：主要完成医疗保险系统各类相关参数及操作员权限管理。2）参合人员管理：主要完成参合人员信息的录入、审核等，并进行续保管理。3）参合补偿管理：主要对参合人员的门诊和住院数据进行补偿操作，并记录补偿历史。4）数据查询：提供多种条件的组合式查询补偿结果。5）报表统计：提供多种样式的报表，对补偿信息进行分析处理。

2.3 数据库设计

新型农村合作医疗保险信息管理系统涉及合作医疗个人信息、合作医疗住院病人、基金收入、基金分配、补偿汇总报、补偿就诊管理、合作医疗体检信息、合作医疗门诊补偿记录、合作医疗门诊住院分析等70多个数据表。其中合作医疗个人信息表最为重要，该表反映了参合人员的全部信息［3］，主要有医疗保险编号、身份证号、人员种类、单位代码、当年累计住院补偿金额、当年累计门诊补偿金额、往年账户余额、本年度账户补偿金额、本年度门诊账户补偿、本年度住院账户补偿、当年家庭缴费金额等内容。

为了防止计算机灾难事故的出现，数据的备份和恢复工作显得尤为重要。在数据库系统设计中，笔者利用Oracle提供的联机备份模式，在数据库打开时进行热备份，确保系统数据始终能够正常使用。

2.4 医疗保险系统接口设计

新型农村合作医疗保险信息管理系统涉及的接口很多，主要将之划分为与定点医疗机构HIS的实时结算接口、与省级平台的数据交换接口、与专用财务软件系统接口等几种类型。其中与定点医疗机构HIS的实时结算接口的设计，主要包括信息下载处理、身份识别、参合信息获取交易、登记处理、费用上传、结算处理等内容。基于新型农村合作医疗保险报销算法的准确性、可控性、可维护性和安全性等考虑［4］，在对定点医疗机构HIS的改造过程中，采用动态连接库的形式供HIS开发商调用［5］。

3 系统开发工具选择

为了与原有系统用户实现顺利衔接，同时考虑三层C/S体系结构具有安全性高、开放性好和数据交换能力强的特点［6］，本系统采用三层C/S体系结构，开发工具采用面向对象的第四代语言Delphi 7.0；数据库采用大型面向对象关系数据库Oracle9i或更高版本；中间件采用专为Delphi针对Oracle编程设计的Odac控件［7］，直接通过网络IP与数据库连接，前台不需要安装任何软件，实施维护方便；网络平台为Windows Advance Server 2000或更高版本；前台适应Windows家族各个版本的产品。

4 结语

随着信息技术的发展，信息管理系统在新型农村合作医疗保险管理中的作用越来越大，尤其是计算机网络的建立，实现了信息共享、实时处理、分权管理以及共同监督，有效提高了新型农村合作医疗保险现代化管理水平。该业务系统的开发和应用，可以有效规范新型农村合作医疗保险的业务流程，扩大业务范围，及时监管业务的运行情况，提高新型农村合作医疗保险管理工作信息化水平。

［1］项庆坤，孙梅青，杨林.城镇职工医疗保险管理信息系统的设计与实现［J］.河北省科学院学报，2003，20（2）：90-95.

［2］岳建涛.区县医疗保险管理系统设计与实现［D］.重庆：重庆大学软件工程学院，2008.

［3］王丽珍，常胜利.“县级医疗保险信息管理系统”的设计与应用［J］.内蒙古科技与经济，2007（6）：94-95.

［4］谢栋梁，周平.试论医院信息系统中的医疗保险接口［J］.中国科技信息，2009（14）：201-202.

［5］王明，左文艳，宋顺林.医疗保险系统与医院管理系统的接口设计与实现［J］.计算机与数字工程，2010，38（6）：175-178.［6］李澄，张广明.医院管理信息系统的设计与实现［J］.微计算机信息，2007，23（2）：29-31.

［7］王晟，万科.Delphi数据库开发经典案例解析［M］.北京：清华大学出版社，2005.