36例主髂动脉破裂病人的急救护理

刘志英,包丽莉,申 婧

主髂动脉破裂起病急,发展快,短时间内出现休克等一系列临床表现,危及病人生命[1]。现将急救与护理报告如下。

1 临床资料

2006年8月—2009年12月我科收治的36例主髂动脉破裂病人,其中主髂动脉瘤破裂31例,外伤性破裂5例;术前死亡2例,手术抢救成功34例。34例中破损修补2例,人工血管置换26例,腔内修复术6例。术后死亡4例:术后48 h内死于急性肾衰竭2例,死于应激性溃疡并发消化道大出血1例,术后72 h内死于呼吸衰竭1例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 加强心理护理 主髂动脉破裂病人病情重,疼痛剧烈,有濒死感,多存在难以逆转的心理障碍,如恐惧、烦躁不安,治疗依从性差等。本组病人均为急诊入院,因环境的陌生,害怕手术,担心预后,均表露出不同程度的恐惧,这对术前控制血压十分不利。护理人员要帮助病人正视疾病现实,予以安慰、解释和疏导,以减轻其恐惧感,使病人尽快安静下来;同时做好家属的心理护理,以免产生负面影响。治疗过程药物的应用可能有副反应,如硝酸甘油会致头痛、头胀等,要让病人及家属了解以减轻精神负担,增强病人对治疗的依从性,遵医嘱予以镇静剂或镇痛剂。绝对卧床休息、吸氧、保持呼吸通畅,减轻、消除引起病人不适的因素,避免剧烈咳嗽,禁食水,为急诊手术做准备。

2.1.2 控制高血压,预防血压波动 用有效的降压药如硝普钠、硝酸甘油或亚宁定按需泵入,术前血压尽可能控制在110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),药物控制血压期间注意观察病人意识、尿量,避免过度降压造成肾、脑等脏器供血不足。本组病人未见药物相关损害。

2.1.3 密切观察病情,积极纠正低血容量休克 密切注意病人心率、血压、意识、腹部及腰背部是否有膨隆体征,一旦病人出现剧烈疼痛,伴面色苍白、血压下降、脉细速,护士要及时报告医生,主动配合抢救,迅速开放 2条静脉通道,准备抢救药物、口咽通气道及简易呼吸器、根据病人体重调好呼吸机的各项参数,请麻醉科医生留置中心静脉及动脉鞘管并通知手术室做器械准备,同时做好术前准备:备皮、配血,留置胃管及尿管,详问过敏史,做碘过敏试验及青霉素皮试。纠正休克、补充血容量、扩容,以最快速度改善循环血量。病人血压稳定后要立即送入手术室。

2.2 术后护理

2.2.1 循环功能监护 本组病人行动脉瘤腔内修复术后,尤其在术后全身麻醉清醒拔除气管插管过程中,血压波动较大,为预防腔内支架血管两端渗漏,减轻支架血管腔内压力,保持术后血压平稳尤为重要。我科通常采用泵入硝酸甘油、硝普钠或亚宁定,控制血压在90/50 mmHg～110/70 mmHg。护士要密切观察,病人的意识、血压、心率、中心静脉压,记录 24 h出入量,调整降压药速度,将血压控制在理想的范围,降压过度有诱发脑梗死的危险。

2.2.2 术后镇静 本组病例术后常出现躁动不安,尤其是应用呼吸机的病人,因此术后镇静和术前一样重要,鼓励病人做深呼吸,咳嗽排痰,预防镇静过渡而引起肺部并发症。我科常使用芬太尼镇痛泵或肌肉注射安定、杜非合剂等加强镇静效果。护士要注意观察意识、瞳孔,及时解除引起病人不适因素,使病人保持情绪稳定,有效控制血压在理想范围。芬太尼镇痛泵有时可引起病人胃部不适致恶心、呕吐,此时要夹闭镇痛泵,给予甲氧氯普胺胃10 mg肌肉注射或赛格恩5 mg入壶,每日2次。本组有13例出现呕吐。

2.2.3 呼吸道管理 手术在全身麻醉下进行,造成呼吸道分泌物多,围术期需绝对卧床休息,为避免腹压增高,病人不可以用力咳嗽,且术后均应用镇静药,病人咳嗽反射减弱,由于上述因素,极易引起术后肺不张、肺部感染。因此术后加强呼吸道管理尤其重要,观察呼吸频率、节律、幅度、监测血气、血氧饱和度,及时调整吸氧的浓度、流量和吸氧的方法,在病人清醒后,鼓励病人进行深呼吸,有效咳嗽,咳嗽时要双手按压腹部伤口,防止切口裂开。雾化吸入,协助排痰,合理安排输入抗生素。

2.2.4 肢体血液灌注的观察 动脉瘤病人多合并动脉硬化及附壁血栓,腔内人工血管放置,需暂时阻断动脉。因而,存在术后动脉损伤、闭塞及血栓形成的危险,因此术后每小时观察四肢皮肤温度、色泽、双下肢足背动脉胫后动脉搏动,静脉充盈情况,询问病人有无肢体疼痛、麻木等。本组病人均未发现肢体血栓形成。

2.2.5 术后出血观察 术后4 d～8 d存在一过性贫血和血小板降低。可能与血流经过人工血管造成机械性破坏以及移植血管引起的免疫反应有关。由于病人术前多伴有心血管疾病 ,加上术中放置的人造血管移植物可导致血流动力学变化和免疫应激反应[4]。本组病人术后未使用抗凝药,只用血管扩张剂。术后加强监护,密切观察、记录引流液的性质和引流量,观察伤口、皮肤、黏膜以及大小便情况。术后24 h内保持术侧肢体伸展功能位,避免屈曲,预防伤口出血。一旦发现病人有呕血,立即禁饮食,平卧,抬高下肢,头偏向一侧,给予药物治疗,输浓缩红细胞4 U。

2.2.6 肾功能保护 由于手术阻断肾动脉以上的主动脉或硬化斑块脱落入肾动脉,术中长时间低血压都有可能损害肾功能,发生肾脏供血不足,因此应注意术后预防肾衰竭[5],密切监测24小时尿量及肾功能,1 h记录尿量、尿色1次,合理安排补液速度,要求尿量>30 mL/h,比重1.01水平,若连续 2 h低于此标准,表明肾功能出现异常改变[3]。及时报告医生,遵医嘱在充分补充容量的同时,予以利尿治疗。必要时输注小剂量多巴胺以保护肾功能,避免使用对肾功能有影响的药物。

2.3 出院指导 本组病人多伴有高血压和呼吸系统疾患,护理工作要重视出院前的健康教育,指导病人学会自我护理,限制剧烈活动,避免胸腹部碰撞、外伤,预防、治疗增加腹压的一切因素,对于慢性呼吸系统疾病、高血压坚持内科治疗。保持情绪稳定,饮食清淡,突发剧烈胸痛、腹痛,及时诊治。

对于主髂动脉破裂病人须密切观察病情,积极纠正低血容量休克,维持病人收缩压稳定在70 mmHg以上要立即手术,手术是抢救病人生命的关键,术后加强护理是提高手术成功率、保障病人抢救成功的重要措施。

[1]黄梅,李俊海,于国涛.主、髂动脉破裂 21例分析[J].天津医药2004,32(7):388-388.

[2]罗艳丽,邬涛,陈春蓉.腹主动脉瘤破裂的急救与护理[J].四川医学,2005,26(9):1046-1047.

(感谢首都医科大学附属北京安贞医院血管外科陈忠主任指导。)