癌症病人症状群的理论研究进展1)

曹文婷,胡 琛,王毅欣,刘香艳,徐 燕

临床试验和研究表明,癌症病人在疾病发展轨迹过程中,往往要经历疾病本身或治疗引起的多种症状。以往研究更多关注的是单个症状,如疼痛、疲乏、抑郁等症状的管理,但是在实际的癌症病人症状经历过程中多个症状往往是同时出现,呈现为“症状群”[1,2]现象。2001年Dodd第 1次提出癌症病人症状群概念至2010年,症状群经过10年的发展,其相关概念已形成初步体系,但由于癌症病人本身症状的复杂性,症状群概念上仍旧存在诸多争议。本综述主要从症状群概念的发展历史,症状群构成要素的若干争议,症状群来源途径等方面展开叙述。

1 症状群概念

症状管理中的症状群的概念最早是由Dodd等[3]于2001年第1次提出,定义症状群为3个或多于3个的同时发生且相互关联的症状。这个定义指出了症状群2个重要的特征:首先必须是3个或3个以上的症状才能组成症状群;其次症状间必须是相互关联的。随后2005年K im等[4]在对症状群概念分析的基础上提出不同看法,认为一个症状群通常是由2个或2个以上相互关联较为稳定的症状组成,并同其他症状群相互区别,一个症状群内部的症状可能由不同的病理机制引起[5]。然而,Barsevick等[6]认为目前癌症病人“症状群”的定义既没有被系统的定义过也没有在肿瘤症状管理领域形成公认统一的定义。因此,症状群研究的第1步必须是确定症状群定义的基本要素。如一个症状群中至少需要几个症状?症状群内部症状间的关系怎样?如何确定症状群更为科学等。由此看出在癌症病人“症状群”理论方面,存在较多问题值得进一步探讨。

2 症状群发展历程

“症状群”的概念最先在心理学和精神病学两门学科出现,随后逐步发展到临床医学,进而被逐步扩大运用范围。在心理和精神疾病中“症状群”可以作为疾病分类和诊断依据,成为医生诊断以及更全面了解病人病情的重要方式[4],如抑郁症的诊断主要是根据病人在2周内是否存在以下症状:1个或2个必须症状(情绪抑郁和/或在日常活动的乐趣下降)另加以下症状的其中3个或4个:体重减轻或增加,失眠或嗜睡,食欲增加或减少,躁动或迟缓,疲劳,无价值或内疚感,注意力无法集中以及有自杀倾向[6]。“症状群”在临床医学领域并不陌生,在20世纪前,大部分疾病的诊断都是建立在对症状和体征系统观察的基础之上的。随着基础医学发展,发现正是由于潜在的病理生理学机制不同,才会出现不同的症状,以往建立在症状和体征基础上的诊断逐渐被实验室检查以及影像学检查取代,对症状群的关注程度逐渐下降,但是仍可以看到在某些生物学机制不明确的疾病中(如经前期综合征等),症状群具有一定的诊断意义[7]。

“症状群”在护理领域,尤其是癌症病人症状管理中的应用是近些年来最新兴起的,大量研究发现,当癌症病人出现疼痛-疲乏、睡眠不足症状群时,病人的功能状况评分就越低[8]。可见症状群同单个症状相比更为复杂,对病人的预后影响更为突出,但目前在癌症领域关于症状群相关理论仍存在较多不明确方面,需进一步探讨。

3 症状群概念的若干争议

3.1 构成症状群的症状数目 目前对症状群内症状的数目尚未达成统一的认识,Dodd等[3]认为症状群为3个或者是3个以上同时发生且相互关联的症状组合,但是K im等[4,9]通过概念解析认为2个症状也可以组成症状群。Chen等[10,11]人的研究也表明2个症状组成的症状群对病人的生活质量和功能状况能够产生极为消极的影响,但是另一些学者赞成一个症状群中至少有3个症状,一个症状群中症状数目的确定需进一步在临床和理论研究中得到验证。

3.2 症状群内部的关系问题 癌症病人“症状群”定义中对症状群内部关系问题表述不明确,目前仅有少量的文献研究验证症状间的本质关系或症状间是怎样相互关联的,研究者对其主要有以下3种理解:①一些研究者定义这种关系为症状之间的相互关系(如强化、协同或缓解)[12],Lenz的不愉快症状理论认为症状群内部关系的本质类似为“乘法”,多个症状之间相互催化,如当病人存在疲乏或恶心时,病人感知疼痛的程度就会越强烈[13]。Bower等[14]调查发现当病人出现严重的疲乏症状时,其疼痛、抑郁、失眠以及更年期综合征等症状的严重程度加大。Beck等[15]也验证了疼痛通过影响病人睡眠状况从而导致疲乏加重。这种症状间的关系强度可以通过计算不同症状的变异度或症状间相关系数等统计方法得到,但具体变异度或相关系数达到何种标准才能将几个症状归为一个症状群尚未确定,这个标准需要在经历不同的病种、不同的疾病阶段以及不同的治疗方式的病人人群中得到验证。②另一些研究者则认为症状间的关系是建立在症状导致的结果之上的(如病人的功能状况、情感状况、死亡率、发病率、生活质量、自我照护能力、医疗成本等)[16]。Dodd等[3]首次假设疼痛、疲乏、睡眠紊乱症状群同病人的功能状况有关,然而实际调查也证实了他们的假说:随着症状数目的增多,能够解释病人功能状况恶化的百分比越大。Redeker等[17]对263名接受化疗的病人发现,其生活质量恶化的47%是由疼痛、失眠、焦虑、抑郁症状群引起的,尤其是疼痛、疲乏和焦虑对病人生活质量影响最大。③还有一部分研究者在探索症状群内症状是否存在共同的病因学机制,认为在具体癌症病人症状群下存在潜在的共同的生物学机制,疾病本身症状和抗癌治疗引起的症状可能部分归因于细胞因子诱导的疾病行为[18,19]。在被注射细胞炎症因子的动物模型上,可以观测到动物的疾病行为反应包括:发热、疼痛、消耗增加、行为活动普遍减少、嗜睡、认知障碍、社会交往和探索活动减少、性活动减少、食品摄入量减少以及下丘脑 -垂体 -肾上腺轴和自主神经系统的活动增加,实验室研究也表明在中枢神经系统里,细胞炎症因子发出信号可以引起上述症状[20,21]。研究发现抑郁和疲乏症状同人体内细胞炎症因子变化有关,在存活3年～5年的未复发的乳腺癌病人中也发现了类似的变化,然而关于症状群机制的研究尚在起步阶段还不能解释目前发现的所有的症状群。

3.3 确定症状群的方法学 确定症状群的方法大致可以分为两类[22]:一是从临床经验出发,研究者事先假设哪几个症状群可以归为一个症状群,进而通过实际验证以及回归分析或症状间的相关系数确定这些症状能否成为一个症状群,如最为经典的例子是恶心、呕吐症状群,其他还包括有疲乏、疼痛症状群,疲乏、失眠症状群,抑郁、疲乏症状群以及抑郁、疼痛症状群。这些症状群往往是同时出现,且对病人造成类似的症状负担,但是通过症状方式获得的症状群内部大都只包含一个或两个症状,对症状数目较多的症状群则信效度不高。另一种方法是通过统计分析得到,这种方法不需要对症状间的关系提前做出假设,而是通过因子分析或聚类分析得出症状群,如台湾学者对临终关怀院的427例病人(其中男222例,女205例,平均年龄66岁,主要包括肺癌、肝癌、结直肠癌)的症状经过统计分析可以得出5个症状群:能量匮乏症状群(疲乏、虚弱),摄入减少症状群(厌食、恶病质综合征),自发功能紊乱症状群,呼吸道消化道受损症状群以及疼痛综合征症状群[23]。但是通过统计方法获得的症状群往往不考虑临床症状模式,最终需结合临床实践确定具体的症状群。目前症状群的研究更趋向采取第2种方法获得,此种方法获得的症状群更为全面,但是需要同临床实践相结合,探讨具有实际症状干预意义的症状群。

4 研究启示

4.1 理论研究启示 细化症状群的定义,目前对症状群内部症状数目、症状间的关联强度、症状群的病因和本质都尚未达成统一的认识,这需要考虑到不同的病人人群、疾病阶段以及治疗方式的影响,未来症状群的理论研究需迫切建立一个统一的确定标准。同时在症状群的研究过程中应当同时考虑到症状的主观和客观特性[24。目前对常见症状如疼痛、疲乏是建立在主观感知的基础上的,未来研究中我们应当将主观指标(病人感知)和客观指标(如病人体征、生物学标志和遗传学指标等)联系起来,一方面加深对症状群机制的研究,另一方面对病人出现的症状能够更客观、更科学的评估,为后续的症状管理提供依据。

4.2 临床实践启示 “症状群”概念不仅仅是停留在理论上,在实际的癌症病人症状管理过程中,症状群的理念能够提供一个综合的、有效的、最具经济效益的以及高质量的管理模式。相对于单个症状而言对症状群进行干预不仅考虑到症状间的相互协同、强化作用也更符合成本效益。Cleedand等[25]认为如果能够了解症状群潜在的共有的发病机理,组织或控制这些发病的机制,将成为一种有效的症状管理方法。护士在这个过程中承担一个关键角色,来保证症状管理中经济效益和病人症状控制效果处于均衡状态,在减轻病人症状负担的同时,节省医疗成本。

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