1例结肠造口坏死病人的护理

杨珊珊

肠造口术是外科常见施行的手术之一,往往是挽救生命、延续生命和改善生活质量的重要手段。虽然肠造口使病人渡过难关,但是诸多的肠造口及其周围并发症又使病人陷入烦恼之中,甚至生命再次受到威胁[1]。肠造口缺血坏死是一种严重的术后早期并发症,往往发生在术后24 h～48 h。若能得到适当的处理,绝大多数能够恢复。严重的造口坏死,如造口黏膜全部呈黑色者,需立即行造口重建手术[2]。现将1例结肠造口坏死病人的护理报告如下。

1 病例介绍

病人,男,61岁,10余天前下蹲时忽觉左上腹疼痛,当地医院就诊,医生触诊发现一肿块约10 cm×10 cm大小,微硬,界限不甚清晰。查肠镜示:插镜90 cm见肠腔狭窄,伴不规则隆起,触之易出血,质硬,遂以横结肠腺癌、不全性肠梗阻收入院。于2009年10月16日在全身麻醉下行姑息性横结肠切除+胃大弯侧部分切除+降结肠造口术(特别之处:造口位于右上腹)。术中可见横结肠肿块20 cm×18 cm,累及胃大弯侧,全结肠明显扩张,肠壁水肿。术后第1天生理盐水清洗后评估造口:降结肠单腔造口,约6.0 cm×4.5 cm,高度约1.0 cm,造口50%黑色坏死组织,50%红色组织,使用小手电筒加透明试管探查造口深部,发现肠腔内颜色正常,采用保守处理方法。术后第8天造口8点～10点位置继发皮肤黏膜分离,约1.5 cm×0.8 cm,深约1.5 cm。对症处理后好转,于11月3日转至其他医院继续治疗。介绍外院ET继续对其进行悉心护理与指导,两星期后皮肤黏膜分离处愈合。病人有高血压史1年半,现未服药,血压正常,无过敏史,无糖尿病,未接受放疗或化疗。家庭经济条件可,两女儿一直在床边照顾。病人略显焦虑。

2 原因分析

造口缺血坏死主要因为血液供应不足,可能是手术中损伤肠边缘动脉,肠造口系膜过紧,肠造口腹壁造口开口太小或因肠梗阻过久引起肠管水肿导致肠壁长期缺氧[3]。皮肤黏膜分离是指肠造口处肠黏膜与腹壁皮肤的缝合处分离。用于造口的肠道,应游离至无张力下建立造口。张力增加和缺血均能导致皮肤黏膜的分离[1]。本例病人肿瘤侵犯面积较大,行横结肠切除,降结肠造口,可致肠造口系膜过紧,且增大了肠管张力;术中见病人因肠梗阻过久引起全结肠明显扩张,肠壁水肿,可致肠壁长期缺氧。以上因素导致病人造口肠管血液供应不足,张力增大,引起缺血坏死和皮肤黏膜分离。

3 护理问题

存在造口进一步坏死的危险;造口肠管缺血坏死,存在坏死组织,影响愈合;肠造口皮肤黏膜分离,存在伤口感染的危险;病人心理焦虑;有关造口康复的知识缺乏;存在造口狭窄的危险。

4 护理目标

造口周围压力得到缓解,造口坏死得到好转;清除造口肠管的坏死组织,促进愈合;保护皮肤黏膜分离处伤口,控制感染,促进愈合;病人心理压力缓解,焦虑解除;病人掌握造口康复相关知识;病人了解预防造口狭窄的知识与方法。

5 护理措施

5.1 更换柔软、透明、便于随时观察、便于及时清除坏死组织的造口袋 造口缺血包括黏膜缺血和全层肠壁缺血。黏膜缺血引起黏膜腐肉形成,这种情况下可以保守治疗[1]。评估本例病人,造口黏膜坏死,肠腔内造口颜色正常,为黏膜缺血坏死,施行保守治疗。压迫肠系膜血运会导致造口缺血[1]。选择柔软造口袋会减轻对肠管、肠系膜的压力,增加造口肠管的血供。笔者选择将Coloplast超级柔软底盘艺舒和价格便宜、容量大、透明的Alcare菊花简易型造口袋组合。将菊花简易型造口袋贴于艺舒底盘上,具有透明、柔软、便于观察与操作、减少浪费的优点。且容量大的特点满足了病人大便量多的需求。每日更换菊花简易型造口袋,仔细对造口进行评估,仔细观察造口黏膜及肠腔内造口颜色。

5.2 及时清除脱落的造口黏膜坏死组织,促进愈合 清除坏死组织尤其要把握时机。如坏死组织尚未与正常组织分离,过早清除会引起出血,使供血不足继续加重,过迟则容易引发感染[4]。使用镊子探查坏死组织,将已松动的黑色坏死组织用无菌剪刀剪除,病人无疼痛,无出血。本例病人术后第5天坏死肠黏膜完全脱落,清除后可见肠黏膜颜色红润。

5.3 运用湿性愈合理论处理皮肤黏膜分离处创面,控制感染,促进愈合 病人术后第8天出现造口皮肤黏膜分离。皮肤黏膜分离一旦发生,必须及时治疗及护理,如处理不当,近期可能发生造口回缩,甚至缩至腹腔,造成腹腔感染,必须再次手术;远期可能由于疤痕增生,造成造口狭窄,轻者病人需每日扩肛,重者如因过度狭窄影响排便,需要再次手术方能解决问题[2]。研究证实:采用湿润愈合方法护理结肠造口皮肤黏膜分离,可以减少瘢痕产生,减少其他并发症的发生,减少病人的痛苦,有效提高病人的生活质量。方法:使用生理盐水彻底清洗创面;擦干创面;造口周围及皮肤黏膜分离创面使用造口护肤粉;Coloplast藻酸盐敷料填塞皮肤黏膜分离创面,后改为Aquacel银离子敷料填充。防漏条覆盖创面;贴造口袋,造口袋裁剪与造口边缘平齐。以上步骤中,造口护肤粉和藻酸盐敷料均可吸收渗液后为伤口愈合提供湿性愈合环境,促进自溶性清创,促进肉芽组织生长;Aquacel银除了可以垂直吸收大量渗液,促进清创,促进肉芽生长外,还可起到预防感染、控制感染的作用。防漏条保护创面免受造口排泄物侵蚀,且可以加固造口袋,延长造口袋使用时间。病人出院前创面新生肉芽组织生长良好,创面深约1 cm。

5.4 心理指导 肿瘤和造口手术本身已经给病人很大的心理压力,出现造口黏膜坏死、皮肤黏膜分离,更加重了病人的心理负担,病人担心需重新手术。在医疗过程中,除了为病人提供必需的诊疗技术服务之外,还要为病人提供精神的、文化的、情感的服务,以满足病人的健康需求[6]。我们利用换药时间及时与病人的交流,了解病人的心理状态,尔后加以疏导和鼓励。首先确认不需二次手术并告知病人,然后每天更换造口袋、处理创面时拍摄照片,与病人一起分享好转的消息。并介绍已愈合病人的经历给病人,以鼓励其康复的信心。

5.5 对造口康复知识进行指导 病人无自理能力时,采用示范、讲解、发放造口护理手册等方法来指导病人掌握造口康复知识。病人有一定自理能力时,鼓励病人自己及家属共同参与到更换造口袋的过程中来,并向病人介绍了造口联谊会等活动。病人在医护人员的指导帮助下,以平等的地位参与对自身的部分护理活动,调动和激发了病人的主观能动性,提高了病人自我照顾能力,从而恢复自信及尊严,改善了生活质量[7]。

5.6 告知病人进行扩肛,预防造口狭窄 皮肤黏膜分离病人易发生造口狭窄,故需指导病人进行扩肛。本例病人出院前皮肤黏膜分离未愈合,没开始进行扩肛,仅讲解了扩肛的重要性,并向病人及家属示范扩肛的方法。后交由外院ET继续指导。

6 护理评价

使用柔软造口底盘有效解除了对造口的压力,病人造口坏死愈合;坏死组织彻底被清除,肠造口黏膜红润;皮肤黏膜分离创面肉芽组织生长良好;心理压力缓解,焦虑解除;掌握了造口康复相关知识;了解了造口狭窄扩肛的重要性和方法。

7 小结

通过对本例病人的精心护理,护士学到了很多知识。造口缺血通常是技术不正确所致[1]。我们不能逆转手术所造成的缺血,但一定要掌握准确判断造口坏死种类的方法,及时解除加重造口缺血的因素,如更换柔软的造口袋,解除腹带,造口周围有碘仿纱布者,还可拆除碘仿纱布等;要密切观察造口黏膜及肠腔的血运及变化,谨防缺血坏死进一步加重;对坏死组织准确判断,及时处理,以免感染或出血。应用湿性愈合理论处理皮肤黏膜分离,可加速愈合,减少瘢痕,提高病人的生活质量。肠道肿瘤手术造口病人要承受肿瘤的痛苦、手术的痛苦和排便形式改变的痛苦,造口并发症更是加重了病人的心理负担。所以护士一定要积极地加强与病人的沟通,关爱病人,对病人进行鼓励和心理疏导;还应熟练掌握大量的专业知识和各项操作技能,针对每位病人制定个性化的护理方案,积极有效地进行心理护理、相关康复知识的宣教,帮助病人积极面对疾病,面对社会与生活,提高生活质量,早日回归社会。

[1]万德森.造口康复治疗理论与实践[M].北京:中国医药科技出版社,2006:212-213;392-393.

[2]万德森.肠造口的并发症及其处理[J].实用肿瘤杂志,1998,13:135;195.

[3]李秦,王敏.1例结肠造口皮肤黏膜分离病人的护理[J].护理研究,2009,23(1A):87-88.

[4]刘莉.1例肠造口完全性缺血坏死的护理[J].实用临床医药杂志,2008,4(2):18-19.

[5]樊东霞,聂红霞.湿润愈合理论应用于结肠造口皮肤黏膜分离的护理观察[J].护士进修杂志,2006,21(6):521-522.

[6]卢建敏.关于医学人文关怀的几点思考[J].医学与哲学,2005,26(4):38;46.

[7]徐国江.ROY适应模式和OREM自理模式在尿路造口病人中的护理实践[J].辽宁中医药大学学报,2009,11(9):1.