经尿道前列腺电切术后膀胱痉挛的原因及护理1)

李 霞,张会君,卢智泉

良性前列腺增生(BPH)以前列腺肥大为主要病理学特征,是一种常见的老年男性疾病。手术切除增生的前列腺组织是治愈前列腺增生的根本方法。经尿道前列腺电切术(TURP)是最近20年来兴起的一种治疗前列腺增生的新的手术疗法,具有手术创伤小,操作时间短,病人恢复快等优点。但也不可避免出现一些严重的并发症,膀胱痉挛即为其中之一。膀胱痉挛主要表现为术后12 h～48 h出现下腹部、尿道和膀胱痉挛性疼痛,有强烈的便意及尿意,尿液不自主从尿道口溢出,冲洗液滴入不畅甚至出现反流[1],不仅给病人带来极大的痛苦,而且易继发出血、漏尿等并发症,甚至发生心脑血管意外。我们对2007年5月—2010年5月入住我院的285例BPH病人行TURP术后发生膀胱痉挛的原因进行分析,并采取相应的护理措施,取得了良好效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2007年5月—2010年5月,285例男性因尿频、尿急等一系列重度下尿路梗阻症状入住我院泌尿外科,经常规B型超声、直肠指检和PSA检查确诊为良性前列腺增生,均行经尿道前列腺电切术进行治疗。病人年龄55岁～85岁(70.2岁±6.7岁);合并高血压35例,糖尿病 40例,冠心病25例,慢性支气管炎56例;病程10个月至11年,平均7.5年。

1.2 手术方法 手术采用膀胱截石位,在腰麻-硬膜外阻滞联合麻醉下进行。常规消毒、铺巾,术者以电切镜经尿道行前列腺电切除术,术中彻底止血,避免切穿前列腺包膜,电切后留置F18号～22号三腔气囊导尿管,气囊内注入20 mL～30 mL生理盐水,以压迫前列腺窝达到止血目的。术后持续冲洗膀胱。手术时间 36 min～73m in,平均51m in。

1.3 治疗效果 TURP术后,285例病人中发生膀胱痉挛72例(25.3%),经尿道电切综合征10例,暂时性尿失禁58例,余无其他严重并发症。采取相应的治疗和护理措施后,以上并发症均得到解决,285例病人均治愈或好转出院,平均住院时间7.4 d。

2 膀胱痉挛的原因及护理

2.1 原因分析

2.1.1 术前存在不稳定膀胱 前列腺增生病人术前因长期的下尿路梗阻症状导致膀胱出口梗阻,进而使逼尿肌出现不稳定收缩。与术后的各种刺激一起促进了痉挛的发生。

2.1.2 心理因素 病人焦虑、紧张、情绪不稳会诱发膀胱痉挛,注意力过分集中于手术创伤使他们对疼痛的主观感受性更强。

2.1.3 冲洗液的速度和温度 冲洗温度过低易刺激膀胱平滑肌,从而引起膀胱痉挛。冲洗液的速度过猛、过急加重对膀胱刺激;过慢则易形成血块堵塞管腔,引起膀胱痉挛。

2.1.4 不良刺激 膀胱颈、膀胱三角区及后尿道分布有交感神经,对刺激较敏感。手术切口、过度牵拉导尿管均可刺激敏感区,引起膀胱痉挛[2]。

2.1.5 术前泌尿系感染 术前存在泌尿系感染可致膀胱敏感性增高。

2.1.6 引流不畅 术中残留的前列腺碎片组织或术后出血形成的血凝块可堵塞引流管,从而诱发膀胱痉挛。

2.2 护理

2.2.1 常规护理 术前全面了解病人的身体状况,待各项指证稳定后再行手术。嘱病人戒除烟酒,训练床上大小便。术前2 d～3 d进食清淡易消化食物,便秘者给予纤维素多的食物或缓泻剂,术前1 d晚和手术当日早上给予灌肠。术后病人回房后,密切观察生命体征及全身情况,保持床铺干燥整洁,保持臀部、会阴部皮肤清洁,协助病人翻身、咳嗽。还要保持病房空气流通,减少人员走动,确保病人有良好的休息环境。

2.2.2 心理干预 BPH病人长期受尿频、尿急等一系列下尿路梗阻症状的困扰,易形成抑郁、焦虑、烦躁等心理。医护人员在护理实践中要充分考虑老年人的心理特点,多与他们交流,提高病人对疾病的认识。介绍TURP术式的优点及注意事项,向病人说明主动配合手术和治疗的意义,解除病人的顾虑。护理人员要注意自身的语气、语调,对病人及家属的疑问进行耐心细致的解释,建立以病人为中心的护患关系。术后1 d～3 d是膀胱痉挛的高发期,病人可能出现不同程度的膀胱区及会阴部胀痛或痉挛性疼痛、肛门坠胀、膀胱冲洗不畅或冲洗液反流等情况,查找原因,采取相应措施的同时,还应告知病人可深呼吸,听音乐、看电视等转移注意力,减少对膀胱的关注。鼓励病人多与同房的病友交流,减少孤独和忧郁感。家属的言行、举止直接影响病人的心理状态,因此应增加与家属的联系,取得家属的密切配合。

2.2.3 减少不良刺激 手术过程中应尽量减少对膀胱敏感区的刺激。术后放置三腔导尿管以压迫前列腺窝达到止血目的时,应妥善固定导尿管,且牵拉不宜过紧。以外露导尿管拉直,呈直线固定于大腿上为宜,并上穿引出。同时根据切除的前列腺体积决定气囊内生理盐水量,注水量过多会增加气囊对膀胱三角区的刺激,必要时可减少注水量。

2.2.4 术前治疗 285例BPH病人的病程不等,对长期尿路梗阻引起双肾积水、肾功能损害者应及时引流膀胱尿液,解除梗阻。严重泌尿系感染的病人,术前给予抗生素,减少术后发生膀胱痉挛的几率,促进术后恢复。约有一半的BPH病人合并有其他疾患,为避免对手术效果产生影响,应在术前进行相应治疗,如对慢性支气管炎病人,要注意呼吸变化,保持呼吸道通畅,指导深呼吸,练习咳痰,并发呼吸道感染的应遵医嘱给予雾化吸入,酌情应用抗生素,必要时低流量间断吸氧。对疑似有不稳定膀胱的病人行尿动力学检查,给予口服α1-受体阻滞药物,或舌下含化钙离子拮抗类药物如异博定等,可使不稳定膀胱的症状缓解或消失。

2.2.5 调整冲洗液的温度 冲洗液的温度变化对膀胱痉挛的发生有直接影响,有研究表明,前列腺摘除术后膀胱冲洗液温度过低,刺激膀胱黏膜及肌肉神经,导致逼尿肌不自主收缩,引起膀胱痉挛[3]。而温度过高又会加快局部血液循环,使毛细血管扩张,加重出血。研究显示,接近体温的冲洗液可有效减轻膀胱痉挛的持续时间和发作频率[4-6],冲洗液转清时间明显缩短,术后冲洗液用量及出血显著减少,可缩短术后康复时间,提高其生活质量,减少并发症,降低病人费用。结合以往的护理经验,我们用加温输液泵使冲洗液的温度保持在30℃～35℃,该温度下不仅可使凝血酶正常发挥作用,达到止血目的,又能避免低温对膀胱的刺激。

2.2.6 确保引流通畅 任何方式的前列腺切除术都不可避免发生出血,持续膀胱冲洗可清除膀胱内血液、脓液等,起到止血和预防尿管堵塞的作用,减轻疼痛和刺激,防止感染,有利于膀胱功能恢复。冲洗过程中密切观察引流尿液颜色,根据引流液颜色,调节冲洗速度。如果引流液鲜红或有血块,可以把滴速调至100 gtt/m in～140 gtt/m in,靠冲洗液的压力压迫止血。如果引流液浅红色,可以把滴速调至80 gtt/m in～100 gtt/m in,也可以加抗生素于冲洗盐水中预防感染。如有血凝块阻塞导管,应用注射器将血块抽出,确保引流通畅。根据病人恢复情况也可由持续冲洗改为间断冲洗,准确记录尿量、冲洗量和排出量。

2.2.7 药物治疗 术后应用一次性止痛泵行硬膜外连续止痛,具有良好的效果。但部分病人阵发性痉挛症状仍然明显,遵医嘱予以利多卡因加生理盐水膀胱灌注并夹管10 m in～20 min,或双氯酚酸钠塞肛。

2.2.8 出院指导 出院后,嘱病人多饮水,多进食易消化、含粗纤维的食物,预防便秘。术后1个月～2个月内避免骑跨动作和搬运重物,避免性生活等。忌烟酒,忌食辛辣刺激性食物,防止再出血。术后多数膀胱功能低下,3个月～6个月仍有可能出现排尿异常现象,若出现溢尿,需要经常进行肛门括约肌的收缩功能训练,吸气时缩肛,呼气时松肛,以尽快恢复尿道括约肌的功能。嘱病人观察记录排尿次数、尿色及尿线粗细等,若发现有肉眼血尿等异常应及时来医院就诊。

3 讨论

目前,人们对膀胱痉挛的发生机制尚不十分清楚,可能与膀胱黏膜,尤其是膀胱三角区黏膜对温度、压力及机械性刺激等极为敏感有关。经尿道前列腺电切术后,由于术中手术刺激、后尿道及膀胱颈部黏膜损伤以及术后留置气囊导尿管和膀胱冲洗液的温度与压力等因素,都可导致膀胱逼尿肌不自主收缩,产生膀胱痉挛收缩性疼痛。因此,手术应由操作熟练的医师进行,尽量减少对膀胱的非必要刺激;妥善固定气囊导尿管;冲洗速度不宜过快,保持出入平衡,冲洗液温度维持在30℃～35℃。

研究发现,由于疾病症状、经济状况等因素,老年BPH病人存在较明显的负性情绪,如抑郁、焦虑等[7,8]。抑郁状态下病人交感神经张力减低,膀胱不稳定性增加。有研究显示,术前、术中及术后实施心理干预后,干预组病人膀胱痉挛发生率及其严重程度显著低于对照组(P<0.01),干预组住院时间明显少于对照组[9],提示心理干预能降低术后膀胱痉挛的发生率,减轻疼痛,促使病人早日康复。因此,要求护理人员在做好专业医疗护理的基础上,具备实施心理干预的素质,重视病人的心理需求,使病人以积极的态度面对疾病和手术,减少不良情绪对膀胱痉挛的影响。

综上,TURP术后膀胱痉挛的发生由主观和客观多种因素引起,因此对发生膀胱痉挛的病人应做全面分析,针对原因采取相应的治疗和护理措施,从而减轻病人痛苦,提高护理专业水平。

[1] 钱小芳.经尿道前列腺电汽化术联合电切术病人的术后护理[J].中国初级卫生保健,2010,24(3):84-85.

[2] 王凤英.膀胱肿瘤病人焦虑与抑郁情绪的护理干预[J].全科护理,2010,8(3B):715-716.

[3] 颜秀耐,杨晓玲.前列腺摘除病人术后并发不稳定膀胱原因分析及护理[J].护理学报,2006,13(2):41-42.

[4] 刘婷,焦建,王斌.膀胱冲洗液温度变化对前列腺术后膀胱痉挛的影响[J].中国医科大学学报,2005,34(3):286.

[5] 马芙蓉.膀胱冲洗液温度对前列腺切除术后膀胱痉挛的影响[J].现代护理,2007,13(23):2206-2207.

[6] 周莉,孙超.前列腺增生术后护理中冲洗液温度对膀胱痉挛的影响[J].淮海医药,2010,28(2):173-174.

[7] 王蓓,申海燕,刘雪琴,等.前列腺增生症病人抑郁及影响因素调查分析[J].南方护理学报,2005,12(4):80-82.

[8] 王红丽.心理护理在前列腺增生症病人围手术期中的临床意义[J].实用临床医药杂志(护理版),2007,3(5):71-72.

[9] 苏依莱,黄杏敏,杨贞,等.心理护理对降低经尿道前列腺电切除术后膀胱痉挛发生率的影响[J].中国临床新医学,2009,2(8):869-870.