支气管、隆突成形术治疗中央型肺癌 24例临床分析

赵天增

(南阳医学高等专科学校第一附属医院普胸外科,河南南阳 473000)

支气管、隆突成形肺叶切除术扩大了中央型肺癌的手术适应证,使心肺功能较差或高龄的部分肺癌患者获得了手术治疗的机会,既能彻底切除支气管肺肿瘤病变,又能最大限度地保留健康肺组织,提高了患者的生活质量,延长了患者的生命,于长海等[1]报道该术式术后满 10 a以上的 14例中仍有 6例生存(43%),目前,这一术式在肺癌外科的应用已经比较成熟[2]。自 2005年 1月至 2009年 12月,南阳医学高等专科学校第一附属医院采用支气管及隆突成形术治疗肺癌患者共 24例,效果满意,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共 24例,男 17例,女 7例,年龄 37～71岁,平均 59岁。所有病例均术前行纤维支气管镜检查证实为非小细胞肺癌,病理类型:鳞癌 14例,腺癌 5例,大细胞癌 1例,肺泡细胞癌 2例,腺鳞癌 2例。Ⅰ期 10例,Ⅱ期7例,Ⅲa期5例,Ⅲb期2例。

1.2 手术方式 本组所有病例均在双腔气管插管全麻下进行。支气管袖状成形肺叶切除术 20例、隆突成形肺叶切除术 2例,隆突成形一侧全肺切除 1例,支气管肺血管双成形术 1例。

2 结果

全部病例顺利出院。术后 2例出现肺炎,行积极强效抗感染治疗后痊愈;1例出现肺不张,经纤维支气管镜吸痰及强效抗感染治愈。支气管残端术后病理示癌细胞残留 1例。术后 10～19 d出院,平均住院13.5 d。

3 讨论

外科手术至今仍然是肺癌治疗的首选方法,肺癌外科手术的公认原则是最大限度的切除肿瘤组织和最大限度的保留健康肺组织。外科治疗中央型肺癌有时比较棘手,由于邻近的肺门淋巴结和血管等易受侵,手术困难,切除率低;另一方面,累及主支气管及上叶开口的中央型肺癌按常规方法往往须作全肺切除,影响生存质量及疗效,而且浸润到气管下端侧壁、隆突部时,常规的全肺切除也不能达到根治目的。本组患者采用支气管肺叶袖状切除、隆突成形等手术方式,手术均取得成功。

术前检查和准备,①术前检查:术前应用纤维支气管镜及CT等影像学检查,对于明确病情,制定手术方案至关重要。术前纤维支气管镜检查,不但可以明确病理诊断,还能准确评估肿瘤在气道内侵犯的位置和范围。胸部增强CT或MRI可以了解肺部肿瘤与血管的关系,也有助于判断是否有手术指征及手术方式的设计;②术前准备:肺癌手术的危险因素有:术前合并严重的心肺疾病、糖尿病、高龄、放疗后、合并阻塞性肺炎等,所以病例的选择和术前针对性准备非常重要。所以,术前酌情应用抗感染药物、呼吸功能锻炼、纠正心肺功能、应用祛痰药物、控制血糖等,对于降低术后并发症,提高手术成功率有重要意义。

麻醉,术前需要同麻醉师一起设计麻醉方案,这对手术的顺利进行至关重要。一般均采用双腔气管插管全麻,可使患肺萎陷满意,有利于暴露手术野,减少手术难度和出血,并可避免患侧气管内的痰液及血液流入健侧,继发感染。隆突切除重建术中麻醉问题的关键在于保证足够的通气和气体交换,因此,手术医师和麻醉医师要密切配合,手术台上,先行气管插管供氧,切断气管或总支气管后,通过向远侧气管或支气管插入消毒导管维持供氧,当完成吻合的 2/3后拔消毒导管,将原置于气管内的气管插管送过吻合口处,然后缝合前壁完成吻合。手术完毕膨肺时应从小潮气量开始缓慢渐进,以防出现复张性肺水肿。一旦出现复张性肺水肿,治疗按照肺水肿的常规治疗即可[3]。

手术中的重点,提高吻合技巧是减少吻合口狭窄和吻合口瘘的主要因素。在支气管、隆突切除后,采用4-0prolene线连续缝合或1#丝线全层间断外翻缝合气管支气管残端,合理调整两端吻合口直径及针距,吻合完毕后常规测试有无漏气,并用纤维支气管镜观察吻合口,并用附近带蒂胸膜、心包等包埋覆盖吻合口。对于漏气较严重者,可用大网膜围脖式覆盖吻合口。

术后处理,由于呼吸道重建,支气管内膜纤毛排送系统的功能下降以及吻合口出血水肿等因素,支气管成形术后最常见的问题是排痰困难,因此呼吸道的护理显得非常重要。在吻合前应将呼吸道内的痰液和血液吸净。应常规雾化吸入,使用祛痰药,翻身、拍背,环甲膜穿刺注液刺激并鼓励患者咳嗽排痰。术后 1～2 d常规纤维支气管镜观察吻合口情况,对于痰多且难以咳出或疑有肺不张的患者,应及时行纤维支气管镜检查、吸痰,有助于保持呼吸道的通畅,并促使余肺膨胀。一旦出现呼吸衰竭,应积极使用呼吸机辅助呼吸辅以强效抗生素。另外,为避免吻合口局部肉芽肿或瘢痕形成,可使用短程小剂量激素。患者在床上定时定量活动下肢以及尽快下地活动是预防下肢静脉血栓和肺梗死的重要措施,对于高度凝血倾向的患者,可使用抗凝剂。

肺癌患者术后采用放疗、化疗等综合治疗可提高患者生存率。肺癌侵犯隆突已属晚期,经过隆突切除与重建术虽然病灶已得到临床完全性切除,术后仍需辅以多学科综合治疗。随着外科手术和麻醉技术水平的不断提高,肺癌多学科治疗的逐步完善,在严格掌握手术适应证的前提下,对中央型肺癌进行支气管、隆突成形术和术后多学科治疗,可最大限度地切除肺癌组织和最大限度地保留患者的肺功能,提高患者的术后生存率和生活质量。

[1] 于长海,王云喜,初向阳,等.支气管成形术治疗肺癌的远期临床观察[J].中华医学杂志,2003,83(19):600-662.

[2] 张效公.胸外科学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2001.

[3] 孔 岚.双腔支气管插管单肺通气用于肺癌手术麻醉临床分析[J].中原医刊,2007,34(1):50-51.