从“内外伤”寒热之论探讨李东垣病证诊断思维

赵润生 郄兰霞 牛兵占 刘惠聪 方朝义 赵 社 李 密

(河北医科大学中医学院，河北 石家庄 050091)

李杲，字明之，晚年自号东垣老人，金元著名医学家，河北正定人。代表性著作有《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》等。世人究其脾胃学说者众，疏于其他学术之弘扬。今考辨《内外伤辨惑论》关于寒热与内外伤“辨惑”中的意义，探讨其病证诊断思维特点。

《内外伤辨惑论》［1］是李东垣临床鉴别“内伤”与“外伤”的专著，它是中医发展史上诊断学进展历程中划时代的作品。李东垣所谓“内伤”，是指“饮食失节，劳役形质之病”;而“外伤”是人们通指的“外感病”，亦即张仲景所论之“伤寒”。外感发热恶寒，是临床首要表现证候，也是张仲景《伤寒论》重点论述和解决的问题，张仲景在此方面的成就也成为中医理论中的经典。因为张仲景治疗“发热恶寒”已成为历代典范而影响至深，因而“内伤发热”也常使后世医家因循仲景外感之治。医者在临床上常在此问题上迷惘而错诊错治，贻害病家。李东垣在长期临床实践中，独具慧眼，总结经验，多角度全方位对“外伤”和“内伤”进行深入研究，指明“外伤”与“内伤”的不同发展规律和临床表现，指出其鉴别要点，并创立了“内伤”病治疗手段和有效方药，这是李东垣的历史贡献。在当今之世“外感”病退居次要位置，而“内伤”病日益突出的情况下，深入探讨李东垣的诊断学思想大有裨益。尤其应当指出的是，在现今临床以“量体温”定寒热的时代，研究李东垣“辨寒热”属性的思维技巧和方法尤为重要。兹就李东垣依据寒热辨“内外伤”进行专门探讨。

1 以阴阳为总纲，总括“内外伤”寒热的虚实属性

李东垣为使纲举目张，在《内外伤辨惑论》卷首以《内经》为宗旨，开宗明义以阴阳为纲，把“内伤”发热归于阴证虚证，“外伤”发热归为阳证热证。李东垣认为，“内伤”寒热是因“喜怒过度，饮食失节，寒温不适，劳役所伤而然”。从而致使“脾胃有伤，则中气不足;中气不足则六腑阳气绝于外。故经言五脏之气已绝于外者，是六腑之元气病也。很显然，李东垣认为“内伤发热”是以上原因导致的“元气病”，因于“中气不足”而“阴火独旺”，这是李东垣认识“内伤”寒热的属性方面的独到见解，其为李东垣制方用药方面奠定了理论基础。具备了这样的理论基础，也就为其治疗方法的制定确立了依据，故李东垣立法云:“饮食失节，中气不足之病，当补不当泻。”

李东垣所谓之“外伤”是指“外伤风寒，六淫客邪”，即各种外感病。李东垣依据《内经》理论进行阐发:“按《阴阳应象大论》云，天之邪气，感则害人五脏。是八益之邪，乃风邪伤人筋骨。风从上受之，风伤筋，寒伤骨，盖有形质之物受病也，系在下焦，肝肾是也。”这里李东垣认为，“外伤”邪气侵入人体之后，最终影响内脏。因为“外伤”属于“有余之病”，故此“当泻不当补”。可以理解，李东垣所云之“泻”，是指《内经》及《伤寒论》所涉及的各种驱邪外出的方法。

2 “内外伤”寒热的临床典型表现

李东垣在长期临床实践中总结归纳了“内伤”寒热和“外伤”寒热各自的典型表现，从而确定了“辨惑”的重要手段和方法。李东垣云:“外伤寒邪之证，与饮食失节、劳役形质之病及内伤饮食，俱有寒热，举世尽将内伤饮食失节、劳役不足之病，作外伤寒邪，表实有余之证，反泻其病，枉死者岂胜言哉?皆由不别寒热耳，今细为分之:外伤寒邪，发热恶寒，寒热并作。其热也，翕翕发热，又为之拂拂发热，发于皮毛之上，如羽毛之拂，明其热在表也。”李东垣阐释其病机为:“皮肤毛腠者，阳之分也，是卫之元气所滋养之分，以寒邪乘之，郁遏阳分，阳不得伸，故发热也。”“外伤”发热其常见的兼证是“其面赤，鼻气壅塞不通，心中烦闷，稍似袒裸，露其皮肤，已不能禁其寒矣”。李东垣又进一步指明其典型特征:“其恶寒也，虽重衣下幕，逼近烈发，终不能御其寒。一时一日，增加愈甚，必待传入里，作下证乃罢。其寒热齐作无有间断也。”其中“寒热并作”是指发热和恶寒并作。发热为体温实质升高，恶寒即发热同时的自觉症状;“寒热齐作”亦此含义;“无有间断”指持续性发热。

其“内伤”寒热，由于喜怒所伤、饮食失节、寒温不适、劳役所伤等因素复杂，病机也各迥异，但其临床表现也有其与“外伤”不同的典型特征:“内伤不足之病，表上无阳，不能禁风寒也，此则常常有之。其燥热发于肾间者，间而有之，与外中寒邪，略不相似。其恶风寒也，因脾胃不足，荣气下流而乘肾肝，此痰厥气逆之渐也……皮肤间无阳，失其荣卫之外护，故阳分皮毛之间虚弱，但见风见寒便恶之也……但避风寒及温暖处，或添衣盖，温养其皮肤，所恶风寒便不见矣……致阴火上冲，作蒸蒸而燥热，上彻头顶，傍彻皮毛，浑身燥热，作须袒衣露居，近寒凉处即已，或热极而汗出亦解。”李东垣还指出，“内伤”寒热常见:“其燥热则间而有之，此二者不齐作，燥作寒已，寒作燥已，非如外伤之寒热齐作，无有间断也。”

3 “内外伤”寒热的鉴别要点

李东垣为辨内伤外伤之惑，卷上首列“十三辨”，这是从多个角度辨别“内伤”与“外伤”之间的区别和相似之处，也为后世指明了多种证候的诊断要领。更重要的是“十三辨”之间又可成为“外伤”与“内伤”多种证候相互鉴别的要点。如“内伤”与“外伤”发热，除上述鉴别方法之外，其“十三辨”中的“辨手心手背”一节特别指出:“内伤及劳役饮食不节病，手心热，手背不热;外伤风寒，则手背热，手心不热，此辨至甚皎然。”从“内伤”与“外伤”发热的相关兼证而论，李东垣谈到，“外伤发热”必兼“语声重浊，高厉有力，鼻壅塞而不通”等，而“内伤寒热”常兼“鼻中气短，少气不足以息，语则气短而怯弱，妨食，或食不下，或不欲食”等。

李东垣《内外伤辨惑论》一书的经典之辨是对“血虚发热”的认识，即“当归补血汤证”。其云:“治肌热，燥热，困渴引饮，目赤而红，昼夜不息。其脉洪大而虚，重按全无。《内经》曰，脉虚血虚。又云:血虚发热，证象白虎，惟脉不长实为辨耳。误服白虎必死。此病得之于饥困劳役。”这使我们首先联想张仲景《伤寒论》中以白虎汤主治的外感(李东垣所谓“外伤”)阳明经证，此证典型的临床表现是所谓“四大症”，即“大热、大汗、大渴、脉洪大”，是临床上常见的外感实热证。张仲景采用泻火解毒、生津止渴的白虎汤主治，这是张仲景为后人留下的经典之治。但临床另有一证极似白虎汤所治之证，即“血虚发热”证。此证亦有白虎证的“四大”表现。世医常为其所惑而囿于张仲景之治，采用白虎汤，难免贻误致死。而李东垣体察其中细微的区别，即“四大”之中惟其“脉洪大”、“不长实”。白虎汤证的“脉洪大”兼有“脉长”与“脉实”;而血虚发热证的“脉洪大”兼见“脉短而虚”，“重按全无”，这也是“血虚发热，证象白虎”的辨惑要点，又是李东垣诊断技巧。纤毫之差，病因病机迥异，治法用药大不相同。一是外感实热，宜清宜泻，采用白虎汤;一则为内伤虚热，宜补宜温，采用当归补血汤。李东垣此论一出，对后世产生重大影响，治疗“饥困劳役”的当归补血汤，后世广泛应用于伤科、疡科和妇科临床的血虚发热证。

4 李东垣对“内外伤”寒热的处治贡献

有正确的诊断，方有正确的治疗。临床“寒热”的证候反映，常见于各种类型的疾病。张仲景《伤寒论》确立了经典地位之后，后世医家常将“寒热”反应视为外感(李东垣所谓“外伤”)疾病而忽视内伤发热。李东垣明确指出:“外伤寒邪(指外感伤寒而发热)之证，与饮食失节，劳役形质之病，及内伤饮食，俱有寒热。举世尽将内伤饮食失节，劳役不足之病，作外伤寒邪，表实有余之证，反泻其表，枉死者岂胜言哉?皆由不别其寒热耳!”李东垣将“内伤”发热通过准确的诊断从“外感伤寒”中分化而出，解疑辨惑，自成一家。对“虚劳发热”的认识，不仅探讨了病因病机、总结确立了诊断辨证方法，更重要的是创制了处治的方药，为后人留下了行之有效的宝贵财富。

对于“虚劳发热”而以甘温除之，是中医理论中一个新的突破。李东垣谈到:“内伤脾胃，乃伤其气;外感风寒，乃伤其形。伤外为有余，有余则泻之;伤内为不足，不足则补之。汗之、下之、吐之、克之，皆泻也;温之、和之、调之、养之，皆补也。内伤不足之病苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。《难经》云:实实虚虚，损不足而益有余，如此死者，医杀之耳!然则奈何?曰:唯当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。《内经》曰:劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。今立补中益气汤。”

李东垣创制了千古名方“补中益气汤”，用以治疗由饮食失节，劳役过度而损耗元气而致的脾胃气虚，进而阴火上冲形成的气虚发热证，又创制当归补血汤治疗血虚发热证，以防误用白虎。总之，甘温除大热，是李东垣理论与实践方面所达到的一个新高度。

［1］李杲.内外伤辨惑论［M］.北京:人民卫生出版社，1959.