中医药治疗慢性肾性蛋白尿研究进展

石震春 马跃飞 张 珮

(河北省张家口市中医院中药房，河北 张家口 075000)

中医药治疗慢性肾性蛋白尿研究进展

石震春 马跃飞1张 珮1

(河北省张家口市中医院中药房，河北 张家口 075000)

肾病;慢性病;蛋白尿;中西医结合疗法;综述

蛋白尿是慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)的主要临床表现之一，是因多种原因造成免疫复合物沉积于肾小球毛细血管，致使肾小球滤过膜通透性增高，大量白蛋白漏出，超过肾小管吸收能力而随尿液排出体外［1］。蛋白尿的持久或反复存在不仅加重肾小管缺血、缺氧和肾小球硬化，最终导致肾小管、肾小球萎缩，肾衰竭，而且对整个机体都有不良的影响。目前，西医尚无满意疗法，单纯运用西药如皮质类固醇、免疫抑制剂等，虽能暂时缓解症状，但副作用较大，停药后易反复。近年来，随着中医药研究的发展，其在治疗慢性肾性蛋白尿中有较大优势，兹综述如下。

1 病因病机

中医学虽然没有蛋白质的称谓，但追溯古典医籍中则有“精”、“津”、“液”、“膏”等记载。中医学认为，精、津、液、膏等是人体气血以外的一些“精微物质”的总称，“夫精者身之本也”(《金匮真言论》)，宜藏而不宜泄。由于这些精微物质失于封藏，随尿液排出体外，即可形成蛋白尿［2］。“精气夺则虚”，所以蛋白尿可归于中医学精气下泄、虚劳范畴［3］。王莲芝等［4］认为，肾性蛋白尿的发生与外邪侵袭及脾、肾亏损有密切关系。外感风邪，内伤于肺，肺气壅塞，也可酿湿生热，蕴结下焦，清浊不和，尿下蛋白。叶传蕙从阴阳开阖理论探讨肾性蛋白尿的发病机制，主要包括太阳受邪，膀胱经气不利;厥阴不和，肝经疏泄失常;太阴失开，后天运化失常;阳明失和，胃肠受传失常［3］。管竞环认为，寒、湿、热、毒等邪常依附于风邪侵犯人体，损伤肾脏。肺卫主表，为人身之藩篱;肾主水，并主一身阴阳之气，司二便之开阖。风邪袭表，卫阳被遏，循经脉入里，损伤肾气，开阖失司，水湿泛溢;或封藏失职，精微失固，导致肾性蛋白尿［5］。杨晓萍等［6］认为，风邪最易侵袭人体卫表，并由表入里，直中伤肾，伏于脾肾，脾不统摄，清气下降，肾不藏精，精气下泄，故而出现蛋白尿。傅文录等［7］认为，肾病之所以发生蛋白尿，与机体免疫稳定功能失调密切相关。肾小球肾炎的发生始动因素多以感染(细菌、病毒等)为起点，这种“外毒”因素侵入机体后，机体免疫监控失调，机体在清除“外毒”的同时，而把“自我”(肾小球基底膜)组织当作“非我”物质而产生相应的清除效应，从而导致免疫反应和损伤，最终造成肾脏的免疫性炎症。叶天士云“初病在气，久病入络”，慢性肾病患者多数病程已久，迁延不愈，也必然有不同程度的瘀血存在，正如王永钧教授提出慢性肾病的病机之一是久病入络，久闭成痹，导致肾络瘀痹，进而使痰瘀互阻，精气不能畅流，涌而外溢，精微下泄，而成蛋白尿［8］。李学铭认为，血瘀是肾病发展进程中非常重要的病理产物，也是肾病加重、难愈的一个重要致病因素，脾肾虚损，形成湿热瘀血交阻的病理因素，久病失治，虚则更虚，湿热瘀血难去，造成病情发展，迁延难愈［9］。吴文斌认为［10］，肾性蛋白尿的形成机制主要为肺失宣降，脾失统摄和肾失封藏，其中脾不摄精、清气下陷和肾不藏精、精气下泄是产生蛋白尿的直接机制，因此脾肾功能失调是产生蛋白尿的基本病机。外邪侵袭是诱发和加重因素，风邪、湿热、湿毒、瘀血等因素在肾性蛋白尿的发生及病情加重的过程中有重要的影响，直接关系着病程的进展及病情的预后。孙慧认为［2］，蛋白尿的产生不外乎本虚标实，邪实正虚，且二者相互影响。本虚责之肾、脾、肺，肾虚封藏失司，固摄无权，精微下流;脾虚不能升清降浊，清气不升反而下泄;肺虚不能制下，水谷精微不得归其正道，精微下注，形成蛋白尿。标实多见湿、风、毒、瘀。湿热中阻，脾胃不能升清降浊，使精微物质吸收、敷布异常，清浊俱下，而出现蛋白尿;风邪善行数变，由表入里，或入里化热，内攻于肾，深伏络脉，损害肾络，精关不固，出现蛋白尿;诸邪久滞，皆可化毒，造成机体恶性循环，使病情缠绵难愈;久病入络，瘀血阻于脉络，精气不能畅流而外溢，形成蛋白尿。

综上所述，慢性肾性蛋白尿的发病机制为本虚标实，以本虚为主，兼有外感风邪、湿热及瘀血阻滞兼毒邪，且可相互影响。中医治疗慢性肾性蛋白尿应从整体出发，治病求本。以固肾健脾补肺以治本，补肾固精，肾气实则封藏有序，脾气健则清气得升，肺气足得以治节有常，精微得藏，蛋白得消。治标则祛风除湿，清热解毒，兼活血化瘀。根据“急则治标，缓则治本”的原则，抓住主次，分型论治，控制尿中蛋白的丢失。肾病日久，“久病入络”，“久病必瘀”，而瘀血既成之后，又常使蛋白尿顽固难消，故不可忽视活血化瘀法的应用。

2 中医药治疗

2.1 一般治疗 蓝华生认为，慢性肾炎蛋白尿的治疗应标本兼治。补脾益肾治其本，对于临床体检发现蛋白尿的患者，无明显自觉症状，舌脉无特殊，常用人参、黄芪合水陆二仙丹、五子衍宗丸加减，以健脾固肾;若阴阳偏颇，则可出现阴虚、阳虚、阴阳两虚的证候，而分别选用知柏地黄汤、真武汤、济生肾气丸为主方治疗。清热利湿治其标，临床上有些患者蛋白尿长期不消，用健脾益肾的方法难以取效时，加用清热利湿解毒之品，可使蛋白尿明显减少。常用药物有苍术、黄柏、茯苓、薏苡仁根、玉米须、白花蛇舌草、蒲公英等。活血化瘀贯穿始终，活血化瘀药具有改善血液黏稠度，并扩张肾血管，提高肾血流量，改善微循环的作用，治疗上，瘀血之初常用刘寄奴、益母草、赤芍药、川芎、丹参、参三七、川牛膝等药;瘀血日久，一般活血药奏效甚微，非虫类破血药难竟其功，宜选用僵蚕、水蛭、地龙、土鳖虫、全蝎、鳖甲等［11］。陈景平等［12］在肾性蛋白尿的病机中注重脾肾双损以及湿浊内留2个方面。治疗首先要调理脏腑，注重脾肾，根据肾虚的程度适当选用肾气丸、寄生肾气丸、交泰丸等加减，同时为了发挥脾肾二脏在调理水湿方面的协同功用，要在补肾的基础上加入补脾之药，如四君子汤、参苓白术散、黄芪及黄芪注射液等。其次要分清内外，注重外感，在感受风寒、风热或风湿之邪时一定要急则治标，根据风寒、风热及风湿的偏重适当加以荆芥、防风、浮萍、金银花、连翘、薄荷、羌活、独活等，或用银翘散、人参败毒散等。再次要补虚泻实，各有侧重，补肾时尽量少用滋腻太过之品，如龟版、鳖甲等;补脾药需将补脾和运脾相结合，使补而不滞，常用参苓白术散等;利湿时应根据病机的侧重而选择渗湿药，如猪苓、茯苓等，燥湿如苍术、陈皮等，利水如车前子、益母草等，具体组方如五苓散、苍白二陈汤、八正散等;化痰也可选祛痰的胆南星，组方可用黄连温胆汤等;有血瘀者应根据病情选用化瘀的三七、茜草等，亦可选用养血活血的当归、白芍药等。

2.2 辨证论治 吴国伟等［13］采用辨证治疗肾性蛋白尿获得良效。风水泛滥者，方用:麻黄15 g，车前子(包煎)15 g，杏仁、苍术各10 g，冬瓜皮、赤小豆各30 g;风寒束表者，方用:麻黄、附子(先煎)、桂枝各 10 g，生姜 6 g，细辛3 g，益母草15 g;脾气虚衰者，方用:党参、莲子、扁豆、黄芪各 15 g，白术、茯苓、陈皮各10 g，炙甘草、砂仁、桔梗各6 g，薏苡仁20 g;脾肾阳虚者，方用:白术、槟榔各15 g，附子(先煎)、草果、茯苓、大枣、厚朴、木瓜、白芍药各10 g，生姜6 g;气阴两虚者，方用:党参、车前子(包煎)各 15 g，炙黄芪 20 g，地骨皮、黄芩、石莲子、茯苓各10 g;阴阳两虚者，方用:生地黄、怀山药各20 g，牡丹皮、茯苓、附子(先煎)、桂枝、白术各10 g，泽泻、车前子(包煎)、怀牛膝各15 g;气虚血瘀者，方用:炙黄芪30 g，桃仁、红花、赤芍药、川芎、地龙各10 g，当归、丹参、牛膝各15 g;湿热内蕴者，方用萹蓄、瞿麦、小蓟、大黄各10 g，栀子15 g;气滞湿阻者，方用柴胡、黄芩、半夏、白术、桂枝各10 g，党参、猪苓、茯苓、泽泻各 15 g，甘草 5 g。李小会［14］根据肾性蛋白尿病因病机的不同，进行辨证论治。脾气虚者，方用参苓白术散、补中益气汤、大补元煎等加减;脾肾气阴两虚者，方用四君子汤合六味地黄丸(或参芪地黄汤)加减;肾阳虚者，方用金匮肾气丸、右归丸加减;湿热内蕴者，方用五味消毒饮;瘀血内生者，常在桃红四物汤、血府逐瘀汤、当归芍药散等方基础上化裁;风寒束表者，方用麻黄汤、荆防败毒散加减;风热者，方用银翘散、桑菊饮。陈瑜［15］在临床中以辨证与辨病相结合，归纳出7种治疗小儿肾性蛋白尿的方法，主要有:健脾益气、运脾利湿法，适用于脾虚湿困型，方用参苓白术散加减;温壮肾阳、固涩下元法，适用于肾阳虚弱、下元不固型，方用真武汤加减;调补肝肾、滋阴降火法，适用于肝肾阴虚型，方用六味地黄汤加味;三脏同治、益气养阴法，适用于气阴两虚型，方用生脉饮加味;清热解毒，祛邪泄浊法，适用于邪毒内蕴证，方用三白泄浊汤(自拟)，药物组成:三白草、白茅根、白花蛇舌草、蒲公英、牡丹皮、赤芍药、半边莲、土茯苓、生地黄、赤小豆。

2.3 名医经验治疗 叶传蕙根据湿邪部位、性质不同而采用化湿、燥湿或利湿的不同治疗方法。若湿邪偏于上焦，多用化湿药，如藿香梗、佩兰、白豆蔻、白术等;若湿邪偏于中焦，则用燥湿药，如苍术、厚朴、法半夏、陈皮等;若湿邪偏于下焦，多用利湿药，如茯苓、猪苓、车前草、金钱草、白花蛇舌草等。对于湿热胶着难愈之证，常加三仁汤，以宣上、畅中、渗下，使得湿热之邪从三焦分消。湿热夹瘀者，需加入活血药，如丹参、川芎、桃仁、红花、益母草等。湿热生风者，此已非草木之品所能奏效，惟有血肉有情之虫类药物方可搜剔逐邪，熄风通络，将潜伏于内的风痰湿瘀剔逐于外，常用蝉蜕、地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣等虫类药。同时，叶传蕙还重视平补脾肾，加用芡实、金樱子、肉苁蓉、菟丝子、山茱萸、桑螵蛸等，以收固摄精微之效［16］。马居里主张，在整个慢性肾性蛋白尿的治疗过程中，应以补益脾肾为主，清热利湿、活血化瘀为辅。其中，本虚主要为肾虚、脾虚，分别采用四君子汤或六君子汤加减、参苓白术散或补中益气汤治疗。标实主要有瘀血、湿热及外感风邪，分别采用活血化瘀药、二妙散及玉屏风散治疗［17］。皮持衡认为，肾性蛋白尿的病机要点为“虚、瘀、湿”，辨证从本虚入手，分辨瘀、湿兼夹进行。在治虚过程中，要从肺、脾、入手，并分而治之，补脾固摄，方用黄芪白术散加减;补肾涩精，方用二至地黄丸(二至丸合六味地黄丸)或二仙地黄丸(二仙汤合六味地黄丸)加减;滋肝敛精，方用一贯煎或乌梅都气丸加减。行瘀以和血为要，不离治湿，血瘀尚轻者，方用补阳还五汤或桃红四物汤加减;血瘀较重者，方用血府逐瘀汤或桂枝茯苓丸加减;治湿，方用春泽汤加黄芪、川萆薢、薏苡仁等［18］。

2.4 自拟方治疗 张万祥等［19］用参芪益肾汤(药物组成:红参15 g，黄芪50 g，当归25 g，熟地黄25 g，黄精25 g，焦白术 20 g，茯苓30 g，葛根25 g，淫羊藿20 g，山茱萸25 g，何首乌25 g，丹参25 g)治疗肾性蛋白尿25例。并与盐酸贝那普利片治疗30例对照观察。结果:治疗组临床疗效及24 h尿量、血红蛋白、血浆白蛋白、血脂改善方面均优于对照组(P＜0.05)。王莲芝等［4］采用健脾固精汤(药物组成:党参、黄芪、白术、茯苓、芡实、金樱子、鸡内金)治疗肾性蛋白尿146例。结果:尿蛋白连续3次以上阴性或(±)，自觉症状明显改善48例(32.9%)。

2.5 经方治疗 吴明等［20］采用补阳还五汤治疗顽固性肾性蛋白尿30例。基本方组成:黄芪30 g，当归10 g，川芎10 g，赤芍药10 g，桃仁10 g，红花10 g，地龙10 g。水肿明显者，加泽兰20 g、益母草15 g、茯苓20 g、猪苓20 g;偏于肾阳虚者，加附子10 g、巴戟天10 g、补骨脂10 g;偏肾阴虚者，加枸杞子15 g、淮山药20 g、山茱萸15 g、熟地黄20 g。结果:30例中临床治愈15例，有效11例，无效4例，总有效率87%。

2.6 中成药治疗 刘学乡等［21］采用黄芪注射液(黄芪注射液20～40 mL加入10%葡萄糖注射液500 mL，每日1次静脉滴注)治疗肾性蛋白尿40例。结果:显效34例，有效4例，无效2例，总有效率95%，其中尤以急慢性肾炎及肾病综合征疗效良好。赵飞等［22］采用疏血通注射液(疏血通注射液6 mL加入0.9%氯化钠注射液250 mL中，每日1次静脉滴注)治疗肾性蛋白尿69例。结果:治疗3个疗程后，缓解21例，显效32例，有效13例，无效3例，总有效率95.7%。

2.7 中西医结合治疗 严疏等［23］在西医常规治疗基础上，予疏血通注射液4 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL中，每日1次静脉滴注;黄葵胶囊5粒，每日3次口服，连用4周，治疗肾性蛋白尿60例。结果:临床治愈24例，显效l8例，有效12例，总有效率90%。窦斌立［24］采用雷公藤多甙片10 mg，每日3次口服，联合缬沙坦分散片0.16 g，每日1次口服治疗肾性蛋白尿29例。并与单纯雷公藤多甙片治疗29例对照观察。结果:治疗组总有效率82.8%，对照组总有效率 55.2%，2 组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。

小 结 综上所述，尿蛋白清除与否是粗略衡量慢性肾性蛋白尿疗效的重要指标。积极探讨治疗尿蛋白的方法是治疗慢性肾病的重要问题。中医药治疗慢性肾性蛋白尿有一定的应用前景，但尚未取得突破性进展，存在着辨证分型认识欠统一，选方用药过分随意，理论观点各持己见的问题。尤其对高度水肿、大量蛋白尿患者，中医药在控制病情上尚存欠缺，对此类患者积极使用中西医结合(免疫抑制剂加激素、雷公藤及中药)疗法是目前控制病情比较可靠的治疗手段。同时，中医药治疗多以服用汤剂为主，成药相对较少，不利于患者长期治疗，依从性差。因此，在以后的研究中要加强对上述问题的研究和改善，促进中医药治疗慢性肾性蛋白尿的研究和进展。

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R692;R696.2;R-5

A

1002-2619(2011)12-1896-03

1 河北省张家口市中医院肾病科，河北 张家口 075000

石震春(1968—)，男，主管中药师，学士。从事中药房管理工作。

2011-09-02)