经腹胆囊大部分切除术的临床应用

温艳春

胆囊切除术作为治疗各种胆囊疾病的一种传统的手术方式，其效果可靠，在临床上得以广泛应用。但在胆囊切除时易损伤胆管，导致术后有发生肝外胆管狭窄的可能，据相关统计，有超过80%的肝外胆管狭窄患者在手术损伤肝外胆管后发生，而其中较大部分主要由胆囊切除术引起。为探讨经腹胆囊大部分切除术对胆囊疾病的临床效果，胆囊疾病患者75例行此手术，取得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院1993年10月至2010年12月诊治的胆囊疾病患者75例，其中男24例，女51例;年龄29～89岁;病程15 d～9年;经肝、胆B型超声及其他辅助检查确诊，其中Mirizzi综合征2例，慢性萎缩性胆囊炎9例，胆囊息肉2例，急性化脓性坏疽性胆囊炎56例，结石性胆囊炎28例;伴有肝硬化5例，合并有高血压及糖尿病24例等其他疾病。

1.2 方法 本组患者麻醉方式均采用连续硬膜外麻醉，根据患者肋角宽窄选择切口部位和切口方式，对于矮胖体型肋角宽者在右肋缘下作一长度为8～15 cm的斜切口，对于瘦高体型肋角窄者在右上腹经腹直肌作一长度约为1/3腹直肌长的纵形切口［1］。常规开腹后，为避免腹腔污染，可用纱布适当覆盖胆囊周围脏器，如胆囊三角严重粘连水肿或者纤维化改变分离困难时，可采取穿刺胆囊底部的方法将胆囊内各种内容物如胆汁和脓性液或分泌物等吸净，然后将胆囊底部切开，将结石尽可能取完，结扎或紧贴探针周围浆肌层内缝合1针，注意该操作需在直视情况下及探针引导下进行，保证结扎或缝合时远离胆总管，避免损伤胆总管，打结的同时将探针缓慢退出，再将胆囊管进合缝扎闭合，对于残留的胆囊黏膜采取电刀烧灼，将其黏膜组织完全破坏，再以碘伏消毒1次，乙醇2次及0.9%氯化钠溶液进行擦洗，全层缝合将胆囊床保留，并尽可能将其浆膜化，若疑有渗血渗液时持续可引流1～2 d后予以拔除，而其他部位根据病变程度及治疗需要进行合理取舍，尽量不留死腔，肝下常规放置引流管。术后常规采取抗生素0.9氯化钠溶液冲洗腹腔，并抗感染治疗1周。

2 结果

本组患者无手术死亡，1例发生胆瘘，经延长引流时间，术后1周痊愈，其他均无胆管损伤、腹腔感染和膈下积脓等并发症，手术切口愈合良好，均为Ⅰ期愈合，术后6个月回访所有患者，无胆囊切除术后综合征。

3 讨论

胆囊炎和胆囊结石等各种胆囊疾病，其传统的外科治疗方法是经腹胆囊切除术，而随着医疗条件的改善及手术方式的革新，尤其是腹腔镜的广泛应用，使胆囊疾病的外科治疗步入了新台阶。传统的经腹胆囊切除术由于手术安全、经济，仍不失为治疗胆囊疾病一种可行的方法，在胆囊切除术后发生肝外胆管狭窄和右肝动脉损伤的几率较高。因此，对于胆囊疾病患者应根据患者病变部位及严重程度合理选择行胆囊切除术或胆囊大部分切除术。

对胆囊充血水肿或与周围组织粘连较严重等导致胆囊完全分离有一定难度时，如果强行分离或切除时很容易损伤肝外胆管，通过对本组75例患者行经腹胆囊大部分切除术，我们体会到，对于以下几种胆囊疾病主张采取胆囊大部分切除术:(1)需保留部分胆囊壁用于修补缺损的胆管者如Mirizzi综合征。(2)胆囊与周围组织粘连严重，胆囊分离发生困难或胆囊壁增厚明显，引起胆囊三角解剖不明显甚至形成“冰冻样”calot三角，如急性化脓性坏疽性胆囊炎或慢性萎缩性胆囊炎［2］。(3)与肝实质界限不明显难以分离的胆囊，如肝内型胆囊。对以上几种类型的病变胆囊，如果采取胆囊切除术，在强制性分离时不仅易引起组织器官出血，而且极则易损伤胆囊周围组织，尤其损伤胆管，而采取胆囊大部分切除，不需将胆囊浆层和肌层分离，也不需解剖胆囊三角，因此，操作相比胆囊切除术更简化，且有效避免了术中出血及胆管损伤等现象的发生，另外胆囊大部分切除时，胆囊床胆囊壁完整或部分被保留，避免创面过大或者损伤肝实质引起的肝创面出血。

严重的胆囊疾病大部分可以考虑胆囊大部分切除术，但由于该术式胆囊未完全切除，因此也有其一定的局限性，首先对于病变广泛者可能未将病灶完全清除;其次术后有胆瘘可能，这可能与胆囊管未完全关闭有关，虽然残留的胆囊黏膜经过电刀灼烧处理，但也有可能未被完全破坏，导致术后分泌黏液，从而引起胆瘘［3］。因此，术中应重视对残留的胆囊黏膜的处理，尽可能将胆囊管完全闭合，对于胆囊切除术后是否留置引流一直存在争议。本组所有患者均留置引流，便于术后观察有无胆瘘及活动性出血等，若一旦发生胆瘘，可适当延长引流时间，轻者多能自愈。本组75例患者，有1例发生胆瘘，通过延长引流时间痊愈;另外，因为胆囊管和部分胆囊组织保留，可以造成胆囊管综合征，而且由于术中胆囊被开放，增加了腹腔污染和伤口感染的机会，但术中可用纱布隔开被暴露的其他脏器，严格执行无菌操作，术后用抗生素0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔并常规抗感染治疗，一般可避免腹腔感染或切口感染，本组手术均采取以上预防感染的措施，除2例出现伤口感染经多次换药后痊愈，余均未发生感染。

综上所述，经腹胆囊大部分切除术不仅可以有效切除病灶从而达到胆囊全切的效果，而且对于部分胆囊疾病严重者可减少术中出血及术后胆管损伤可能，且操作简便，严格掌握其适应证的前提下，仍不失为胆囊疾病重要的外科治疗手段之一。

1 胡贵强.开腹胆囊切除经胆囊管行胆总管探查取石26例.中国现代普通外科进展，2010，13:494-495.

2 赵云.经腹胆囊切除82例临床体会.现代医药卫生，2006，22:1164.

3 温健.胆囊大部分切除术的临床应用.中国实用医刊，2009，36:64.