无张力疝修补治疗腹股沟疝临床体会

邱炜 王 雪欧 付 志民 李立权

我院2003年8月至2009年8月采用Bard公司生产的Mesh Plug定型产品对108例腹股沟疝进行了无张力疝修补术治疗，获得满意的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者108例，其中男105例，女3例;年龄25～84岁，平均年龄59岁。斜疝86例，直疝14例，复发疝8例，其中4例嵌顿疝均为斜疝(嵌顿疝均无肠管坏死)。病程1个月～36年。61例伴有前列腺肥大、老年慢性支气管炎、便秘，17例伴有心脑血管病，年龄均在50岁以上。

1.2 手术方法

1.2.1 修补材料:采用美国Bard公司生产的定型产品(Mesh Plug)。由聚丙烯单丝编织的不可吸收材料，包括1张长方形带孔网片6 cm×4 cm大小;和1个圆锥形带花瓣网塞，高3 cm，直径3 cm。如为双侧疝左右各需用1套。

1.2.2 治疗方法:可以在硬膜外或局部麻醉下取腹股沟切口常规手术切口入路，切开腹外斜肌腱膜后要注意保护髂腹股沟、髂腹下神经，以防损伤后引发腹壁肌肉萎缩。游离精索后提起，显露腹股沟韧带、耻骨梳韧带、联合腱，寻找疝囊，依位置确定为直疝或者斜疝。如为斜疝分离疝囊至内环口，去除远端疝囊壁，近端不像传统手术高位结扎疝囊颈部，将其闭合即可。将近端疝囊推入腹腔内，塞入疝塞压迫，于内环口将疝塞外层与腹横筋膜缝合固定。一般缝3～4针即可。置补片于精索后，腹膜筋膜前，补片依术中情况修剪合适大小，将其补片平放加强后壁，与显露的周围组织缝合固定，其中补片下端与耻骨梳韧带缝合固定。如为直疝，疝囊较小时可直接使用补片修补。当较大时可以切开去除多余疝囊，缝合后使用疝网塞将其送入腹腔，再使用补片加强后壁(方法同斜疝)。手术时间平均50 min。术后应用抗生素2～4 d预防感染。

2 结果

手术时间30～80 min，平均50 min，术后无需卧床，早期即可活动。阴囊无水肿。无明显疼痛，仅个别患者偶尔使用药物镇痛。术后并发尿潴留给予留置导尿11例(均有前列腺增生病史)。无切口感染病例，住院时间3～7d，随访1～3年无复发病例。

3 讨论

腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟的缺损向体表突出所形成的疝，是常见病、多发病。根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝2种。斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内下，向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟环，可进入阴囊中占95%。直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊仅占5%。男女腹股沟疝发生的比例为15∶1［1］。高龄老人、肥胖、慢性咳嗽、习惯性便秘、前列腺肥大、肝硬化等均可诱发。除嵌顿疝外，均以可复性肿物为诊断依据。成人疝是不可能自愈的，手术是唯一有效的治疗方法［2］。

传统疝修补术式很多，其中1887年Bassini提出了第1个现代的、以疝解剖为基础的治疗方法，Bassini修补仍是当今外科医生最基本的疝修补手术。术式要求在硬膜外麻醉下取腹股沟切口入路，切开腹外斜肌腱膜，游离精索后提起，显露腹股沟韧带、联合腱，寻找疝囊，游离高位后切断，高位结扎疝囊颈部，重建内环，再将精索后方将腹股沟韧带与联合腱缝合在一起加强后壁。缺点是术式解剖损伤较大，需高位疝囊，易发生损伤，修补后壁时将不同的组织结构强行拉拢缝合，改变正常解剖结构，缝线切割损害及腹内压力的存在不能保证修补的确实。当腹股沟管组织薄弱损害严重时，很难确切修补后壁，术后患者常有术区紧张牵拉感精索酸胀感、腹股沟疼痛，需限制患者的术后活动(卧床3 d以上，且6个月内不能体力劳动)，住院时间长，并发症较多。术后复发率达10% ～20%［3］。

现代疝手术应达到修补术后疼痛轻、康复时间短、复发率低、并发症少;并预防在已修补的原发疝区区域下的腹股沟底部再形成疝［3］。自从Lichtenstein在1989年提出了“无张力疝修补手术”的概念后，随着疝修补材料的改进，无张力疝修补术逐渐成为疝外科的主流术式。其中采用Mesh Plug定型产品的无张力疝修补术作为无张力疝修补的种术式，优点较多，达到了现代疝手术的要求。(1)不需要将疝囊高位结扎，而是将其送入腹腔，用疝塞填压。当腹压增高时，疝塞可传导压力扩散到各个方向，使腹腔压力变小，降低疝的复发可能。(2)补片异物反应最小［4］，具有良好的组织相容性，能快速在体内纤维蛋白作用下与组织黏合，并且粗糙的表面能促进纤维母细胞进入补片生长，使腹股沟后壁形成坚固的屏障，组织间没有张力，这也降低复发可能。(3)手术没有改变解剖位置，损伤最小，恢复快，并发症少。(4)传统手术的禁忌证或相对禁忌证(如慢性咳嗽前列腺增生等)对应用无张力疝修补术条件放宽，因为补片材料和组织结合牢固，术前不必过分要求解除导致腹内压增高的因素，只要短暂消除或减轻腹内压增高因素即可，所以极大拓宽了腹股沟疝的手术适应证。因此，该方法很可能是迄今为止最理想的疝修补方法［5］。

虽然无张力疝修补有着许多优势，但是在嵌顿疝行急诊手术时，如疝内容物已发生绞窄坏死的不应使用无张力疝修补技术。对腹股沟管未发育完全的儿童，也不提倡使用无张力疝修补技术［3］。

本组无术后复发患者，我们的体会是:(1)严格掌握手术适应证、禁忌证。行填充无张力疝修补术必须遵照“严格无菌原则，术野彻底止血和固定补片到位”原则。(2)要有传统手术基础，术中要爱护组织，避免不必要的损伤，特别是髂腹股沟、髂腹下神经损伤。(3)正确找到疝囊，不需高位结扎疝囊颈部，将其送入腹腔使用疝塞压迫。(4)要将疝塞外层与腹横筋膜缝合，并且疝补片要依术区修剪展平，将其固定，特别是下端与耻骨梳韧带缝合固定。此外，要严格无菌操作，防止术区感染，对有低蛋白血症、顽固性腹水、习惯性便秘、前列腺肥大、长期慢性咳嗽等疾病的患者要在基础疾病的治疗控制、改善全身情况后再择期手术治疗。

无张力疝修补术治疗腹股沟疝手术操作简单、快捷、安全，修补合理，组织之间无张力，术后无明显疼痛，住院时间短，恢复快;术后并发症及复发率低，特别适用于老年患者，值得临床推广。

1 吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2005.908.

2 裘华德主编.腹部外科再次手术.第1版.北京:人民卫生出版社，2004.193.

3 秦威，梁建新.无张力疝修补术31例临床观察.中国基层医药，2009，16:888.

4 任怀珍.无张力疝修补术治疗腹股沟疝的体会.河北医药，2009，31:497.

5 马颂章，李基业，郑民华.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿).中华外科杂志，2004，14:834-835.