肝硬化并上消化道出血临床探讨

周应生

上消化道出血是肝硬化最常见的并发症，肝硬化合并上消化道出血是消化系统常见的危急症，表现为大量的呕血和(或)黑便，常导致失血性休克或者肝功能衰竭甚至病死［1］。引起肝硬化并上消化道出血的原因很多，临床上尽早找出病因，给予及时、有效、有针对性的治疗可以提高患者的治愈率，也是抢救成功的关键。笔者对我院住院的肝硬化合并上消化道出血患者的临床资料进行回顾性分析，及时找到病因，给予内科综合治疗后取得较满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选 择我院2006年9月至2010年9月住院的肝硬化合并上消化道出血患者60例，其中男45例，女15例;年龄25～60岁，平均年龄43.5岁。所有患者均符合以下依据:(1)肝硬化的诊断:明确的肝硬化病史、具有肝功能减退及门脉高压症的临床表现、医学影像学检查如腹部B型超声、CT等提示肝硬化征象或胃镜检查提示食管胃底静脉曲张;(2)上消化道出血的诊断:有呕血、黑便或便血等症状、便常规提示隐血阳性、血常规提示有急性或慢性失血等;(3)门脉高压胃病诊断:参照McCor-mack标准，即胃镜可见广泛的黏膜红斑及马赛克征，胃底部黏膜散在红点或重染红点，形成紫癜等，有的伴有自发性出血。其中肝炎后肝硬化35例，酒精性肝硬化22例，其他3例。依据肝功能Child-Pugh分级［2］:A级20例，B级26例，C级14例。临床表现:呕血、黑便、上腹部不适、心悸、皮肤黏膜出血等。

1.2 出血原因判断标准 内镜检查:食道静脉曲张(EV)内镜诊断及分度参照2003中华医学会消化内镜学分会的标准，分为轻、中、重度［3］，同时结合 B型超声、CT等检查明确出血原因［4］。

1.3 治疗方法 (1)一般治疗:所有患者给予禁食，卧床休息，监测血压、心率、呼吸、体温、尿量等生命体征，观察呕血与黑便的情况，注意监测血常规、肝肾功能等;(2)抗休克:给予输血、扩容、血管活性药等抗休克治疗;(3)止血治疗:①药物治疗:均应用质子泵抑制剂(奥美拉唑40 mg每12小时给药1次，连用7 d)，对出血原因为食管胃底静脉曲张破裂出血27例患者使用生长抑素(奥曲肽1 mg/d持续静脉滴注3～5 d)以降低门脉高压。②气囊压迫止血:对5例出血量大，药物治疗无效患者，采用三腔二囊管压迫止血，其中经12 h气囊压迫止血后择期行内镜下止血治疗4例。者气囊压迫止血无效而致病死1例。③内镜下治疗:对食道胃底静脉曲张破裂出血采用内镜下套扎治疗。对消化性溃疡出血和胃癌合并出血患者可采用内镜下药物喷洒、内镜下注射止血治疗、内镜下钛夹夹闭止血。(4)防止并发症:保证能量、蛋白质的给予，以保护肝肾功能，给予天冬氨酸钾美、甘草酸等保肝护肝。有大量腹水的，应限制钠盐的摄入，注意水电解质平衡。给予有效的抗生素预防感染等。

1.4 疗效判断标准 显效:无活动性出血，72 h大便转黄，隐血试验阴性;有效:无活动性出血，1周内大便转黄，隐血试验阴性;无效:出血超过1周以上，甚至病死。

1.5 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃镜检查结果 所有患者均在出血24～48 h内进行内镜检查，出血量大，尤其伴有出血性休克者，要先给予输血、补液、止血等对症治疗待病情平稳后再予胃镜检查。胃镜检查结果显示:所有患者均有不同程度的食管静脉曲张，同时伴有胃底静脉曲张16例，门脉高压性胃病32例，胃溃疡6例，十二指肠溃疡3例，复合性溃疡1例，胃癌2例。

2.2 出血原因 食管胃底静脉曲张破裂出血27例(45.0%)，门脉高压性胃病21例(35.0%)，消化性溃疡10例(16.7%)，胃癌2 例(3.3%)。

2.3 治疗结果 5例患者采用三腔二囊管压迫止血，其中经12 h气囊压迫止血后择期行内镜下止血治疗4例，患者气囊压迫止血无效而致病死1例，其中2例内镜下行套扎治疗后无效，反复出血超过1周，患者放弃治疗。12例食管胃底静脉曲张破裂出血患者行内镜食道曲张静脉套扎治疗，止血成功10例。给予内科综合治疗后，60例患者显效14例(23.3%)，有效43例(71.7%)，无效 3例(5.0%)，其中 1例死于失血性休克。

3 讨论

肝硬化并上消化道出血起病急、病情危重、预后差、病死率高，占上消化道出血的20% ～25%［5］，提高患者的抢救成功率、降低病死率、减少并发症显得很重要，也是临床医务人员一直努力解决的问题。

肝硬化并上消化道出血发生的原因很多，导致其治疗方案也不尽相同，因此尽早找出引起出血的原因，并给予针对性的治疗是提高抢救成功率、降低病死率的关键［6］。其常见的出血原因有食道胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病、消化性溃疡等，本研究资料中，出血原因中食道胃底静脉曲张破裂出血27例(45.0%)，门脉高压性胃病21例(35.0%)，消化性溃疡10例(16.7%)，胃癌2例(3.3%)。可见食道胃底静脉曲张破裂出血是最常见的，有研究表明，食道胃底静脉曲张破裂出血约占出血原因的50%以上［7］，其引起出血的机制为肝硬化患者门脉高压产生侧支循环的存在与建立，引起食道胃底静脉曲张，同时伴有门脉高压性胃黏膜病变［8］。本研究内镜下发现所有患者均有不同程度的食管静脉曲张，表明EV是最常见的病因。门脉高压性胃病是肝硬化门脉高压并发出血的第二位原因［9］，其引起出血的机制为:门脉高压基础上，胃黏膜发生静脉曲张，血流缓慢，引起胃黏膜缺血缺氧，导致胃黏膜屏障破坏等改变，加上肝功能下降，体内毒素不能及时的排除，潴留在胃肠黏膜下，这些易引起消化性溃疡，此成为肝源性溃疡［10－13］。在临床诊断时，要仔细询问患者病史，给予细致、详细的查体，及时进行内镜检查，以及时找到患者出血的原因，给予针对性的治疗，提高治愈率。

以往，临床上遇到肝硬化并上消化道出血患者时大都认为是由食道胃底静脉曲张破裂所致，笔者认为，对于那些肝功能较差的患者，应考虑是门脉高压性胃病、消化性溃疡等原因所导致的出血。因此，在没有明确出血原因及部位时，不能盲目应用三腔两囊管压迫止血。对于明确诊断为食道胃底静脉曲张破裂出血患者，药物治疗无效时，采用三腔两囊管压迫止血，可为下一步内镜治疗赢得时机，治疗时，要在常规输血、止血的同时，给予保护胃黏膜、抗幽门螺杆菌等治疗;急诊胃镜检查是明确上消化道出血原因及出血部位的可靠手段，因此选择较佳的时机给予急诊胃镜检查明确出血原因及部位，从而采取针对性的治疗措施，尽量减少并发症、提高治愈率，同时注意水电解质平衡、保护肾功能等。

总之，食道胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病、消化性溃疡等是肝硬化并上消化道出血的常见病因，对于肝硬化合并上消化道出血患者及时给予胃镜检查，找出出血的部位和原因，临床上给予药物止血、三腔二囊管压迫止血、内镜下止血等综合治疗措施，可以提高患者的治愈率、降低病死率。

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8 陈朝之，何顺勇，高全达，等.肝硬化门脉高压性胃病与幽门螺杆菌感染相关性研究.实用肝脏病杂志，2007，10:261-263.

9 白云，吴肃，周胜云.肝硬化门脉高压性胃病临床相关因素分析.河北医药，2010，32:2527-2528.

10 曲鹏，王彦君，李振军，等.肝硬化上消化道出血92例临床分析.实用肝脏病杂志，2009，12:372-373.

11 张秀国.肝硬化上消化道出血病因探讨.现代诊断与治疗，2006，17:240-241.

12 陈秀丽，王立静.活动性肝硬化并发上消化道出血的危险因素分析.河北医药，2010，32:1227-1228.

13 邓青梅，陈小凤，陈楚岚.肝硬化合并上消化道大出血的影响因素及预防性护理.中国基层医药，2009，16:1337-1338.