锁定钢板治疗四肢骨折的几个误区

陈卫华

湖北民族学院附属医院骨科（湖北恩施 445000）

近年来随着四肢骨折的治疗模式从机械固定转移到生物固定，锁定钢板技术在临床上得以迅速推广。伴随着临床成功的报道，其失败也逐渐被重视。笔者认为，对此项技术的错误认识是导致失败的原因之一。本文对以下错误认识做一浅析。

1 锁定钢板与传统钢板无任何关联

产生这种错误认识的原因是对锁定钢板的发展历史不够清楚。其实早在20多年前锁定钢板就已经被用于脊柱和颌面骨折的治疗，但是，当时四肢骨折治疗理论强调的是绝对稳定，追求一期骨愈合，因而阻碍了锁定钢板在四肢骨折治疗中的应用。按传统理论治疗骨折，特别是关节周围粉碎性骨折、伴有骨质疏松的骨折等，骨折片的血运势必进一步减少，内固定失败、骨折延迟愈合、不愈合以及感染的几率明显增加。因此，骨折内固定理念发生了变化，最重要的是由强调内固定的机械稳定转为强调生物学固定，即强调保护骨及周围软组织血液供应的重要性，微创钢板接骨术（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)应运而生，锁定钢板便被运用到四肢骨折的治疗中。由此可见，理论推动着技术的进步，同样技术的进步也不断对理论进行着修饰和修正［1］。锁定钢板吸收了传统钢板的有利因素，去除了其中的不利因素，并赋予了钢板固定新的理念，如锁定钢板“结合孔”的设计，就保留了有限接触动力加压钢板（LC－DCP)的动力加压单位（DCU)。钢板与骨皮质的接触面积，从普通钢板的100%，到LC－DCP的50%，再到点接触钢板（PC Fix)的最小（点)接触，最后到锁定钢板允许的零接触，逐渐减少了对骨膜血运的损伤。这是利用固定角度钢板一改普通钢板通过加压在钢板和骨骼之间形成摩擦而获得固定的原理，在螺钉的头部和钢板的螺孔之间设计了互相匹配的螺纹，螺钉旋紧后，螺钉和钢板形成可靠的角度稳定。

2 锁定钢板适用于所有部位或类型四肢骨折的治疗

这种错误认识来源于对锁定钢板的过分崇拜，试图以锁定钢板治疗所有骨折。事实上四肢骨折的任何固定材料都有其相应的适应证，锁定钢板也不例外。对于骨干的简单骨折，只需使用普通钢板或交锁髓内钉就能取得良好的疗效。如果用锁定钢板治疗，很难对骨折进行充分复位;如果骨折端有分离，由于坚固的钢板和牢固的螺钉，很有可能发生骨不愈合。因此，锁定钢板现行使用指征［2］包括:复杂关节周围骨折、粉碎性干骺端或骨干骨折、假体周围骨折、较差骨质量的骨折。只有严格按指征治疗骨折，才能使锁定钢板产生最佳的临床疗效，并将并发症降到最低。再者，锁定钢板接骨术是花费昂贵的选择，如果滥用，会消耗有限的医疗资源，可能对整个医疗体系造成负面影响，故必须谨慎选择。

3 以传统骨折治疗原则进行锁定钢板接骨术骨折的复位和固定

上世纪60年代，骨折内固定研究会（AO/ASIF)提出了骨折固定的四大原则［3］:①解剖复位，特别是关节内骨折;②坚强内固定;③无创外科操作技术以保护骨折端及软组织的血运;④肌肉及骨折部位邻近关节早期、主动、无痛的功能活动。应用常规加压钢板治疗复杂关节周围骨折、粉碎性干骺端或骨干骨折等，很难保持“稳定”与“血供”、“生物学”与“生物力学”之间的平衡。按传统原则来操作锁定钢板，骨折局部的血运仍然会被严重破坏，容易引起骨折延迟愈合与不愈合以及感染，同样易导致钢板、螺钉断裂。产生这种错误观点的原因是没有全面、正确理解生物接骨术的内涵，缺乏与患者的有效沟通，过分关注患方对骨折手术后X线片的视觉满意度。除了关节内骨折要求采用解剖复位和坚强内固定外，锁定钢板接骨术的核心思想是避免直接暴露骨折端，通过闭合牵引或牵开器进行间接复位，以恢复骨干的长度、旋转和力线，最大程度地保护骨折断端及其周围的血供，能极大地促进骨折的愈合。如该技术要求桥式钢板必须较长，但使用较少的螺钉，在骨折段要留有3～4孔，不进行螺钉固定，目的是避免局部应力集中和导致钢板断裂［4］。

4 用锁定钢板治疗骨干和干骺端的粉碎性骨折必须进行植骨

骨干和干骺端的粉碎性骨折多由直接的严重暴力造成，骨折处的血运已经遭受了严重破坏。过去以传统钢板治疗时，为了达到解剖复位和坚强内固定，只能进一步分离局部残留的软组织附着和骨膜，使残存的血运丧失殆尽。骨折愈合需要依靠失活骨片的再血管化。骨折愈合很慢，如不进行植骨，很容易导致内固定失败。但使用锁定钢板情况并非如此。根据内固定材料的生物学特性，锁定钢板所需要的桥接钢板是钢板诸多分类中的一种。桥接就是钢板的固定应远离骨折碎片，以免加重对骨骼的损伤，固定螺钉在钢板的两端。在骨折固定时，桥接钢板有助于骨折的复位，可以减少对骨折块血供的损伤，为骨折的愈合创造良好的微环境［5］。如采用桥式技术固定粉碎骨折，由于骨折片的活性得以保留，骨折愈合快。对骨干和干骺端的粉碎骨折一般不需要植骨。目前植骨主要用于关节骨折造成的干骺端骨缺损和开放骨折［5］。

［1］张长青.LISS—不仅仅是一项骨折微创内固定的技术［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7（2):154－155.

［2］Gardner MJ，Helfet DL，Lorich DG.Has locked plating completely replaced conventional plating［J］.Am J Orthop，2004，33:439－446.

［3］邱贵兴.四肢长骨干骨折的治疗进展［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6（1):8－11.

［4］张功林.锁定钢板国外应用进展［J］.中国骨伤，2009，22（8):643－645.

［5］Joseph Schatzker，Marvin Tile.骨折手术治疗原理［M］.彭阿钦，译.北京:人民卫生出版社，2007.