鼻内镜在鼻科手术中过度应用原因与思考

李良波

湖北民族学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科（湖北恩施 445000）

慢性鼻－鼻窦炎是耳鼻咽喉科常见病、多发病，可以发生于各个年龄段，轻者仅鼻塞、流涕，重者可伴有头痛、头昏、记忆力减退等，严重影响患者的生活质量。近年来，鼻内镜手术已成为治疗慢性鼻－鼻窦炎一种有效的方法，鼻内镜具有亮度大、视野广、视野清晰、精确度较高、损伤小等优点，给患者带来福音。但随着鼻内镜的广泛应用，它在鼻科手术中的过度应用也受到医学界和社会的关注。鼻内镜的适应证主要为有解剖异常，存在影响鼻腔、鼻窦通气和引流的阻塞性病变，并且保守治疗无效的患者。目前鼻内镜在鼻科手术中过度应用，主要表现在手术适应证的不适当扩大，如感染性或变应性鼻－鼻窦炎、无症状的鼻窦囊肿一般不需要手术［1］，但有些医生对感染性或变应性鼻－鼻窦炎、无症状的鼻窦囊肿，以及对本可以保守治疗的慢性鼻及鼻窦炎也采用手术治疗，还有对鼻咽纤维血管瘤、鼻腔鼻窦恶性肿瘤等也采用鼻内镜手术，这是医师需要还是患者需要，值得商榷。为此，笔者就鼻内镜过度应用的原因进行分析，并对如何科学合理的应用鼻内镜进行探讨。

1 鼻内镜过度应用的原因

1.1 慢性鼻－鼻窦炎的病因、鼻腔解剖特点 目前认为慢性鼻－鼻窦炎的病因是多因素的，窦口鼻道复合体阻塞是主要因素，如钩突肥大、筛泡肥大、中鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等堵塞窦口，影响鼻窦通气、引流。从病因角度讲，钩突肥大、筛泡肥大、中鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等既不是引起鼻窦炎的充分因素，也不是必要因素，只是引起鼻窦炎的因素之一。因为鼻腔的解剖异常可能存在几十年而没有致病，而有少部分患者经鼻内镜手术后，鼻腔的解剖异常完全纠正，鼻腔检查肉眼观察非常正常，但患者自我感觉很差，导致医疗纠纷并不少见。还有，每个患者的病因不完全一样，鼻腔的解剖异常也不一样，手术范围自然会不同，因此，难以统一标准;即使对同一患者，不同医生采用的手术范围也可能不同，如在鼻腔鼻窦手术时要不要同时开放所有病变窦腔或要不要同时做鼻中隔矫正手术等，医师有时两难选择。同时做多部位手术，存在过度医疗的风险;不同时做，又担心术后疗效不好或需再次手术，将被指责有意分次手术以提高医疗费用。

1.2 患者对疾病的错误认识 很多患者不了解慢性鼻－鼻窦炎的疾病特点，也不了解鼻内镜手术原理，认为手术做完（如同阑尾切除术、胆囊切除术后)就治愈或根治了，以后再也不会复发。还有，目前鼻病患者大都存在一种情况，住院后马上以各种理由要求尽早做手术，手术后鼻腔填塞物抽出1～2 d，如果没有出血就会要求出院，不重视围手术期治疗。实际上鼻内镜鼻窦手术只是治疗的开始，慢性鼻窦炎的治疗是一个以经鼻内镜鼻窦手术为主体内容的综合治疗过程，它包括手术前的药物治疗、正确的手术方式的选择以及术后至少3～6个月连续的术腔处理、全身和局部的合理用药来组成［2］。但不少慢性鼻－鼻窦炎的患者用药依从性差，没有经过正规系统的药物治疗，就认为药物治疗效果不好;或觉得用药物治疗时间太长太麻烦;或认为药物治疗无效后还是需要手术，花了冤枉钱还耽误了时间，不如现在就做手术。因此主动要求手术，使得部分可以保守治愈的患者也被采取了手术治疗。

1.3 医生的错误观念 有的鼻科手术医生过分重视手术治疗。在决定是否需要手术时，有的医生不太重视患者的病史和鼻腔检查，只根据鼻窦CT情况来决定是否手术及手术范围。有的医生把解剖因素当成发病的充分因素，过分追求鼻窦开放彻底、鼻腔符合理想标准解剖结构。目前医疗行业竞争激烈、医患关系紧张，部分医生迁就患者，违心满足患者的要求，如有些慢性鼻－鼻窦炎患者可以通过保守治疗治愈。但患者问医生保守治疗需多久，医生回答需要两周或一个月，如果无效有可能需要手术。患者从节约时间或经济考虑，认为有可能保守治疗很久还是无效，不如现在就手术。当医生不同意现在手术，要求先保守治疗，患者往往会问医生你能保证我用药治疗半月后会好吗?医生肯定不能保证。结果或做手术，或患者到其他医院做手术，使得一些可以保守治愈的患者也被采取了手术治疗。

1.4 医院体制和经济利益的影响 卫生系统不合理的制度也是鼻内镜过度应用的重要原因。医院科室和医生的收入不是按照给予病人的服务水平高低来评价，而是根据他们为医院创造的经济收入多少来决定。在这样的体制下，医院为了提高经济效益千方百计地争夺病员，给医生下达指标，而导致过度医疗。另一方面医生为迁就患者，应患者要求而手术，如果你不同意，他就到同意给他做手术的医院去手术，导致过度医疗。还有，由于医务人员职业风险大，劳动量大，付出大，而收入很低，在利益的驱使下，通过过度医疗来增加收入。还有为了科研而过度医疗，因为新技术、新方法，才好写科研论文。凡此种种，使得一部分可保守治疗的患者被采取了鼻内镜手术。从医院的角度看，过度医疗可以增加经济收入，改善医院和医务人员的生存状况。从医疗专业的角度看，增加了一部分医务人员的实践操作机会，提高了本专业的技术水平，拓宽了本专业范围。但从患者的角度看，损害了患者的利益，给患者造成了身心伤害。从社会整体的角度看，浪费了医疗资源，增加了社会经济负担，淡化了医务人员救死扶伤的道德和义务，增加了医患矛盾，不利于卫生事业的发展，无疑给社会的和谐稳定增加了隐患。

2 科学合理的应用鼻内镜技术

2.1 建立规范的鼻－鼻窦炎诊治策略 （1)积极开展鼻－鼻窦炎的预防工作，加强鼻－鼻窦炎的病因、发病机制等基础研究工作，降低鼻－鼻窦炎的发病率，大力发展非手术治疗方法和提高其治愈率;（2)建立比较完善的培训体系和出版规范化教材，加强专业技术人员理论和实践操作技能培训［1，3］;（3)建立鼻内镜手术准入制度，包括:等级医院准入规则、医疗设备准入规则、配套医疗技术准入规则、专业技术人员准入规则等［1，3］。

2.2 深化医疗体制改革 由于医疗制度存在不合理以及当前社会不正之风，部分医师的个人价值观很容易受到影响，使部分品德修养不够的医师在制定临床决策时难免不会因个人利益而导致过度医疗。因此，我们应该积极促进医疗制度改革，从源头抓起，杜绝医疗行业提成、回扣。积极促进医院制度改革，减轻医院经济负担，明确医院职能、医生责任，改变医生个人收入与其创收挂钩的现象。同时加强对医师的职业素质和职业道德的培养，建立科学合理规范的职业管理制度，对违反职业道德的人员按制度严惩。但由于政府对医院的基础建设投入不足，医院要发展，不可避免医生个人收入与其创收挂钩的现象。相信这种局面将会随着医院体制的深入改革和加强对医生职业素质的培养会得到根本的改变。

2.3 辨证看待过度医疗 过度医疗的产生原因很多，归咎起来无外乎内因与内因两大类。我们不能回避医者本身、患者自身的主观原因以及医疗体制、管理制度、经济体制等外部因素的影响。过度使用鼻内镜会带来一些危害，影响鼻内镜手术治疗的正常发展。但我们也要辨证的看待这个问题，首先，鼻内镜手术还处在发展阶段，很多问题还没有明确答案，这种情况下医学在探索中可能会有一些不当，这其中就包括过度医疗。医学是一门实践性很强的科学，随着鼻科基础研究的深入，鼻－鼻窦炎病因学、发病机制的研究及预防医学的发展、手术医师手术技巧的提高，手术适应证可能会发生改变。其次，判断一种方法是否是过度医疗，不能简单地看其价格是否昂贵，如鼻内镜下做鼻中隔、下鼻甲手术等，价格确实比传统肉眼下手术贵，但鼻内镜下手术损伤小、手术精细，效果好。因此，要具体问题具体分析，让医生面临巨大的控制费用的压力，使医生作出的治疗方案主要根据经济因素，而不是疾病本身，这对患者也是不利的。

总之，鼻内镜手术过度应用的原因有很多，我们在重视其危害的同时，也要注意到其产生是临床医学存在、发展过程中伴随或普遍存在的现象，是医学发展水平和医学本身规律特点所决定的，也有其产生的社会因素。另外，我们还要看到鼻内镜临床应用积极的一面，那就是使绝大部分患者达到临床治愈。因此，在评价一种医疗行为是否为过度时，需要客观、全面、动态、科学的标准，辨证地分析对待，科学合理的应用鼻内镜外科技术造福患者。

［1］许庚.我国鼻内镜外科技术的发展现状［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（7):481－482.

［2］韩德民.耳鼻咽喉头颈科［M］.北京:高等教育出版社，2005:180.

［3］韩德民.中国鼻内镜外科20年发展历程的思考［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（10):721－724.