胡兰贵教授应用经方治疗疑难病的经验

胡娜

胡兰贵教授系山西省名中医，师承于著名中医学家朱进忠先生。朱老以擅长应用经典，治疗疑难病症而闻名。胡老师在继承导师经验的基础上，结合自己的临床体会，用经方治疗疑难怪病，独树一帜。

中医经典是每一位中医名家必读的著作，要想成为新一代名医，必须具备深厚坚实的中医功底，才能在临床上立于不败之地。如何提高临床疗效，必须“熟读经典、多做临床、名师指点”。学好经典关键是如何将经典与临床实践相结合，简单地说，就是能够把经典中的古文，深刻灵活的应用在患者身上，这样才能提高疗效。通过跟胡兰贵教授侍诊，领悟到读经典，应该在“读”字上下工夫，透过言简意赅的原著，进行深层次的思考，或者站的更高，于无字出，获得新的感悟。读经典，要着重领会其精神实质。做临床就是要将经典用于临床，才能把经典理论真正变成自己的知识，并有所感悟。

1 抓主症 对症用方

何为主症?顾名思义是指《伤寒论》和《金匮要略》原文中记述的必见症状。

北京中医药大学郝万山教授在全国优秀临床人才培训讲座上说:“抓主症用经方是很多名老中医常用的治法。”刘渡舟老前辈就曾经发表过《使用经方的关键在于抓主证》的文章，刘老在治疗烟雾中毒发热、呕吐的病人，根据《伤寒论》379条“呕而发热者，小柴胡汤主之”。

张仲景在《伤寒论》101条指出“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，就告诫后人“但见一证”就可应用，呕是柴胡主证之一，所以“呕而发热”即可按柴胡证治疗。又如糖尿病、肝炎、结肠炎是三种不同的疾病，刘老只要见到“口干、口渴、大便溏、脉弦”就处方柴胡桂枝干姜汤，因为口干、口渴、大便溏、脉弦的主证，都是由于邪入少阳，水饮内停所致，故都会获得很好的疗效。

《金匮》云:“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”胡兰贵教授在临证之际，只要见到咳喘的患者喉中有痰鸣声，就开具射干麻黄汤，临床疗效显著。《伤寒论》138条“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。临床诊疗中只要有剑突下按痛的，就可以用小陷胸汤。《伤寒论》177条“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。只要见到心脏病患者脉结代者，就可用炙甘草汤。

以上这些都是抓主症、用经方。在繁琐复杂的症状中，只要抓住主症，主要矛盾解决了，次要矛盾必然迎刃而解。在《伤寒论》和《金匮要略》中只罗列几个症状，就遣药用方的条文随处可见，历代医家也据此用方，乍一看似乎是原始的对症处理的经验，但是这里所言的“抓主症”，就是抓病机，是辨证论治诊疗程序的简化，是临床经验的结晶，是千锤百炼后，经过高度浓缩提炼的升华理论。

2 抓副症 溯本选方

这一法则，北京中医药大学郝万山教授在全国优秀临床人才培训讲座上说:“抓副症，进而辨病机，根据病机用方，有时候可以起到柳暗花明、峰回路转的效果。”《伤寒论》和《金匮要略》原文中记述的或见症状或非必见症状，叫副症。临证用方，主症虽然说是“必见”的，但是不必俱见，副症虽说“或见”或“非必见”，但是对病人而言，有时却可能是他感到最痛苦的主诉症状。

《伤寒论》156条“本已下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”。“其人渴而口烦躁，小便不利”是副症，张仲景根据副症选用五苓散治之。胡老师在临证遇到风湿性关节炎的病人，经祛风除湿的药物治疗无效时，问诊若发现患者有大便稀溏、小便不利的副症，而选用胃苓汤治之，乃获奇效。其病机正符合《金匮要略·痉湿喝病篇》中指出的“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”之意。心脏病的患者，早搏，用炙甘草汤、生脉散、天王补心丹等专治心脏病的药物不效，在问诊中，发现患者除心烦、心悸以外，还有胃脘疼痛。根据胃脘疼痛这一副症，而用黄连汤治之，早搏消失。

3 辨经络 遣方用药

中医强调整体观念，脏腑经络是人体不可分割的整体。《内经》云:“有诸内者，必形诸外，故视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”正是经络内属脏腑，外络肢节，四通八达具体体现。古人云:“不明十二经络，开口动手便错”，“不明十二经络，犹如夜行无烛”。临床实践证明，依据经脉的循行诊断疾病，可以扩大经方应用的范围，提高临床辨证论治的水平。

仲景继承并发展《内经》的经络学说，建立系统全面的六经辨证诊疗体系，在诊断疾病中，据经认证，据证论治。就六经而言，太阳经受邪则“头项强痛”，阳明经受邪则“缘缘面赤，额痛鼻干”，少阳经受邪则“胸胁苦满”，太阴经受邪则“腹满”，少阴经受邪则“咽痛”，厥阴经受邪则“颠顶痛、吐涎沫”。仲景还将经络系统运用在疾病的防治中，《金匮要略·脏腑经络》篇云:“若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑，即医治之，四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞……”胡老师在临证之际，每遇类风湿性关节炎，腕关节内侧疼痛，或肘关节疼痛，其疼痛部位均属手少阴心经所循行的路线，用炙甘草汤治之而获效。遇肩周炎，颈椎病的病人，根据足太阳膀胱经和手少阳三焦经的循行路线，临证之际用柴胡加龙骨牡蛎汤治之也常常获得奇效。

临证胡老师根据经脉循行治疗阳痿患者。患者，男，28岁，结婚半年，阳势不举，或举而不坚，或者早泄，为此其妇甚不满意，服用补肾壮阳药无效。除阳痿之外，症见:胸满心烦，舌苔白，脉沉弦滑，沉主气郁，弦主肝，滑主痰。诊为肝郁气滞，痰湿阻络。治以疏肝理气，通络化痰。用四逆香佛二花汤(柴胡、白芍、枳壳、甘草、香橼、佛手、玫瑰花、代代花、丝瓜络各10 g，黄芩6 g)而获奇效。清·沈金鳌著《杂病源流犀烛》云:“有失志之人，易于伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。”胡老师每逢遇到情志因素所致的阳痿的病人，根据足厥阴肝经绕阴器，均用四逆香佛二花汤。

4 识病机活用经方

学习《伤寒论》，不仅要重视书中理、法、方、药的基本知识和内容，同时要从中学习辨证论治的思路与方法，灵活应用经方。其中辨识病机，据病机选方，则是扩大经方应用范围的又一重要思路和方法。《伤寒论》338条云:“伤寒脉微而厥……蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。”张仲景用乌梅丸治疗蛔厥，又治久利，正是因为寒热错杂、虚实兼见的病机相同。再如，小建中汤既可以治疗“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛”，又可以治疗“伤寒二三日，心中悸而烦”，是因其气血两虚的病机—致。在《金匮要略》中，应用肾气丸治疗的病症有五，也正是由于其病机相同。可见在主症不同的情况下，只要病机一致，即可用同一首方剂，这就是中医理论中“异病同治”的具体实践应用。如《伤寒论》173条黄连汤证:“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”临证之际病人不会说他“胸中有热，胃中有邪气”。胡老师指出张仲景所指的“胸中有热”，可以理解为上焦有热，如:牙痛、口苦、口疮等都属胸中有热;胃脘疼痛既是“胃中有邪气”，即可用黄连汤。

再如《伤寒论》12条:“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”病人也不会描述自己“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕”的症状，而临证之际见到微恶风寒，汗出恶风的鼻炎、鼻窦炎属营卫不和者，均可用本方治之。又如《伤寒论》40条:“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”小青龙汤是治疗咳喘的有名方剂，但不是一见哮喘就可用小青龙汤，病人也不会描述自己是“心下有水气”而表现出的咳喘，也不会说自己是表寒内饮的咳喘，胡老师指出“心下有水气”即指胃脘痞满再兼有的咳喘，即可应用小青龙汤治之。

《伤寒论》所提示的辨证思路和灵活用方思路，不仅仅如此，在这里只是举例说明。因此，学习中医经典不仅要学习其辨证常法，同时要从字里行间之中，学习其灵活的辨证思路和方法。