失眠症的治疗现状分析及思考

张丽萍 夏猛

失眠症是指由于思虑过度、紧张恐怖、过度疲劳、情境变迁，或神经病理损害等引起的一种持续的睡眠质或量令人不满意的状况，临床表现为入睡困难，睡眠不深，易惊醒，早醒，多梦，醒后疲乏，或缺乏清醒感，白天思睡等。随着经济社会的快速发展，生活节奏的不断加快，失眠症发病率不断升高。流行病学调查显示，失眠症发病率在美国为33%，在欧洲为4%～22%，在中国也高达10%～20%[1]。目前临床治疗失眠症的方法可分为药物治疗与非药物治疗两大类，正确、合理应用中、西药，认知行为及音乐方法，可有效改善睡眠，提高患者生活质量。以下就这些疗法对失眠症的治疗现状予以分析及思考。

1 失眠症的药物治疗现状

1.1 西药治疗

西药是失眠症的有效的治疗方法之一，具有起效快、效果明确等优势。目前，用于治疗失眠症的西药主要有苯二氮卓类药物、非苯二氮卓类药物、褪黑色素类药物及抗抑郁药物等。

苯二氮卓类药物是目前临床上使用最广泛的催眠药。Nowell等[2]研究表明，苯二氮卓类药物主要通过选择性拮抗7-氨基丁酸苯二氮卓(GABA-BZDA)复合受体，发挥镇静、肌松和抗惊厥作用，具有改善睡眠结构、延长总睡眠时间、缩短睡眠潜伏期的功效。但此类药物易产生副作用，如Lader等[3]研究发现，长期服用苯二氮卓类药物容易导致精神运动损害、记忆障碍，药物成瘾性及撤药后反跳性失眠等不良反应。因此，临床运用此类药物治疗失眠症多以最小有效剂量、短期间断性为原则，且使用疗程不宜超过4周。

非苯二氮类催眠药物主要通过选择性地结合受体发挥催眠作用，在结构上与苯二氮卓类不同，两者比较，镇静催眠作用相近，但非苯二氮类药物产生失眠反弹、戒断综合征、记忆损害等副作用相对较小。长期使用此类药物也会产生一定的耐药性和成瘾性，如Hajak等[4]研究发现，原发性失眠症患者，长期服用唑吡坦会导致药物依赖性。

褪黑激素药物是松果体分泌的一种吲哚类激素，具有催眠、镇静、调节睡眠—觉醒周期等作用，主要用于睡眠节律障碍，包括睡眠时相延迟综合症、时差反应、倒班工作等所致睡眠障碍，对老年性失眠患者效果较好。但有一些研究认为褪黑激素药物的催眠效果并不确切，且在超过生理剂量时会抑制内源性褪黑素的分泌，有加重抑郁作用[5]。

某些抗抑郁药物如阿米替林、多塞平、萘法唑酮和米氮平等也具有改善睡眠作用，但长期服用易产生疲乏、头晕、困倦等不良反应[6]。

1.2 中药治疗

失眠症属中医学“失眠”、“不寐”范畴，早在2000多年前的《黄帝内经》中就已经有关于失眠症的论述，后世医家在此基础上不断发展充实，从理论到实践积累了丰富经验，为中医治疗失眠症的理论及临床研究奠定了良好基础。以下从辨证论治、专方治疗以及单味中药治疗三方面阐释失眠症的中药治疗现状。

辨证论治是中医学的特色，在临床应用较多。吴世贵等[7]将失眠症分为肝郁化火、痰热内扰、心脾两虚、阴虚火旺4种证型，分别采用丹栀逍遥散、温胆汤、归脾汤、黄连阿胶汤为基础方剂随证加减进行辨证分型治疗，结果总有效率达到92.5%；高虹等[8]对运动性失眠进行中医辨证治疗，将其分为筋肉疲劳、脾胃失调、肾阴虚3种证型，分别以活血调营，补气安神，调和肝脾，健脾和胃，清热化痰，消食化积，宁心安神，滋阴补肾为治法，选用相应药物组方，经治疗，总有效率为77%。从目前失眠症辨证论治的研究现状看，各研究者对失眠症的病因病机认识不一，辨证分型标准各异，但从其辨证思想看，中医对失眠症治疗的基本大法为：首先调和营卫，然后根据虚实状况，虚者调补脏腑气血，实者祛痰、化湿、清热，进行分型论治[9]。

专方治疗是指针对失眠症的主要病因病机，选择相应的主方主药进行治疗。贺弋等[10]以酸枣仁合剂治疗中老年失眠症，与安慰剂对照，结果发现，酸枣仁合剂在改善睡眠时间、睡眠质量方面明显优于安慰剂，且能改善患者收缩压、脉搏和呼吸频率。柳青[11]以参芪五味子胶囊治疗失眠症30例，与西药安定治疗组比较，发现中药专方治疗组总有效率(60%)，明显高于安定治疗组(总有效率33.3%)，且中药专方治疗组对烦恼、紧张、急躁、易怒等不良情绪的调节作用显著高于安定治疗组。专方专药治疗有利于有效方药的推广，但在临床诊疗过程中对失眠症变化发展的病机把握不足，缺少中医辨证论治的审慎与灵活。

单味中药治疗是指采用某种单味中药制剂进行治疗。宁侠等[12]给予100例患者口服茉莉根口服液(10 ml/支，含生药10 g)，每晚睡前服，轻度10 ml，中重度20 ml，一个疗程(7 天)的治疗后，治愈20例，显效21例，有效33例，总有效率74%。王翘楚等[13]前瞻性单用落花生枝叶制剂治疗失眠症，结果发现，84例失眠症患者，痊愈25例，显效21例，有效24例，无效14例，总有效率达83.3%。单味中药治疗失眠症，优势在于易进行质量控制及成分分析，有利于后期开发应用，但从理论及临床实践看，其治疗效果远不如复方汤剂好。

2 非药物疗法在失眠症治疗中的应用

2.1 针灸、推拿治疗

辨证选穴针刺、艾灸及电针等疗法是临床使用较为普遍的非药物疗法。李铁成等[14]按照辨证选穴方法治疗失眠症，总有效率达89.3%。李永等[15]采用艾灸双侧涌泉穴配合松弛训练治疗失眠症，总有效率达92.16%。陈丽仪等[16]采用高频电针法，对失眠的短期疗效进行了观察，总有效率为97.2%。针灸治疗还包括耳穴疗法、水针疗法、梅花针以及隔姜灸、直接灸、药线灸等治疗方法。但从目前所有针灸疗法的临床研究看，研究设计方案较少使用双盲法对照，且多为临床疗效观察，对其治疗机制的深层次研究较少。

推拿疗法是指在人体体表上运用各种手法以及作某些特定的肢体活动来防治失眠症的治疗方法，具有疏通经络，滑利关节，调整脏腑气血的功能和增强人体抗病能力的作用。李东生[17]采用单纯按摩手法治疗失眠症，总有效率达98.2%；曹殿凤等[18]采用刺五加注射液配穴位按摩治疗失眠症患者，总有效率为95.0%。推拿治疗具有无痛苦、无副作用、便于临床操作等特点，在临床中较受患者欢迎。

2.2 认知行为治疗与物理治疗

认知行为治疗(CBT)是一组通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法，认知行为疗法有利于失眠症患者重塑合理认知模式，缓解负性情绪，减弱“唤醒”状态，打破中介机制，最终建立条件化、程序化的睡眠行为。研究表明，认知行为治疗可作为失眠症有效且持久的非药物疗法。如，Morin等[19]对失眠病人进行认知行为治疗后，追踪疗效至治疗后第8个月，患者的睡眠及各种情绪改善仍比其它治疗更显著。

物理治疗主要包括：电/磁疗法、光疗法、漂浮疗法等。电/磁疗法指通过高频电流或磁场刺激人体的一种治疗方法。研究证实，电/磁疗法有助于改善脑组织的营养状态，减轻或消除神经细胞因能量消耗而产生的功能紊乱，降低大脑皮层的兴奋性，加强内置抑制，从而改善睡眠[20-22]。光疗法(light therapy)是利用阳光或人工光线(红外线、紫外线、可见光、激光)防治疾病和促进机体康复的方法，光疗法有助于人体正常睡眠节律的形成，调节丘脑的神经内分泌功能，改变失眠患者的睡眠—觉醒周期，从而达到改善睡眠质量的作用。Guilleminault等[23]对失眠症进行有规律的光照治疗发现，行6个月以上的治疗，可使患者保持较好的睡眠质量至少9个月，其睡眠指数及患者依从性显著高于认知行为治疗等其他非药物疗法。漂浮疗法起源于上世纪50年代的限制环境刺激疗法，它通过漂浮在高浓度盐水液面上，让人感到仿佛置身于无边界、无重量感的太空中，使人体意识进入“虚无”及“空白”的放松状态，从而有助于消除紧张、焦虑等不良情绪状态，达到改善睡眠的目的。

2.3 音乐治疗

音乐治疗指运用音乐活动的各种形式，包括听、唱、演奏、律动等各种手段，使人消除焦虑、烦躁等负面情绪，从而促进身心健康、改善睡眠质量。李红艳等[24]研究发现，药物配合音乐治疗对失眠症的改善效果明显优于单纯药物治疗；陈宁等[25]发现，针刺配合音乐治疗100例失眠症的有效率达100%，普通针刺治疗80例失眠症的有效率为87.5%，两组之间比较，差异有明显统计学意义；郭声敏等[26]研究发现，单纯放松音乐治疗失眠症的有效率达86%，且无嗜睡、疲乏、头晕等镇静催眠类药物产生的不良反应和副作用。音乐治疗是一门年轻的学科，目前由于受文化、政治、经济等社会因素的影响，各国对失眠症的音乐治疗的认识并不一致，在中国，主要以放松音乐为主，具有中医理论特色的五行音乐、十二经络音乐、脏腑音乐研究目前正处于起步阶段，有待进一步深入研究。

3 现状分析及思考

失眠症是一种复杂性疾病，其发生发展与患者的情绪、心理、生理等多种因素相关。目前在失眠症的常见治疗方法中，西药治疗具有见效快、催眠效果明显等优势，其不足在于对失眠症的治疗主要从生物学方面进行干预，而不能考虑患者的心因性原因，且现有西药的长期服用，易产生认知功能损害、药物残留效应及潜在成瘾性等不良反应。失眠症的中药治疗失眠也取得了一定进展，与西药相比，多层次、多环节、多靶点的药理学作用，在辨证论治指导下，对病因病机把握的审慎及灵活性，不仅具有疗效明确、稳定等优势，而且对失眠症患者的负性情绪变化也具有一定的调节作用。但在临床研究工作中亦存在一些值得思考的问题：如，对失眠症的治疗多从五脏入手，对患者体质、个性特征的影响作用关注较少，且目前对失眠的辨证分型和疗效评定标准尚不完全统一。

在失眠症的非药物治疗研究中，针灸、推拿疗法属于中医学传统疗法，相关研究已证实了其良好的催眠效果，但在临床研究中，针灸疗法缺乏双盲法对照设计，对其治疗机制的深层次研究不足，推拿疗法由于操作者手法轻重、缓急不同，按摩操作规程各异，不利于临床推广。认知行为疗法、电/磁疗法等，对心因性失眠具有较好的治疗作用，可有效缓解失眠症患者的不良情绪反应，但目前临床研究仅见一些小样本量报导，治疗效果可信度不高；音乐治疗是一门新兴疗法，具有治疗过程舒适、无任何毒副作用，使用相对安全，对失眠症的情绪反应具有较好的调节作用，易被患者接受，目前相关研究处于起步阶段。

基于上述分析，笔者认为以下问题有待进一步探讨：(1)发挥中药尤其是中药复方在失眠症治疗中的优势作用，根据中药治疗失眠症辨证及治疗方法，完善中医临床分型、疗效评估体系；(2) 注重个体的体质、个性特征对失眠症发病的影响，通过临床流行病学调查方法，了解失眠症发病的危险因素；(3) 合理应用非药物治疗，注重音乐疗法对失眠症情绪的调节作用，设计更科学的临床研究方案，从神经、内分泌、免疫等多个功能系统探讨其作用机制；(4)遵循生物—心理—社会医学模式，联合多种治疗手段进行综合治疗，以提高失眠症治愈率：心身共病是失眠症重要临床表现，多种治疗手段的联合应用，有利于从心理、生物多途径、多方位，全面调理。如，在中医理论的指导下，联合中药及音乐治疗(五行音乐、十二经络音乐等)，既能发挥中医药多环节、多层次、多靶位点的药理学作用优势，又可对失眠症不良情绪进行调节，从而更好的改善睡眠质量。

[1] Mallory LJ, Taylor DJ, Lichstein KL, et al. Epidemiology of insomnia and medical disorders[J]. SLEEP, 2006, 29: 245-246.

[2] Nowell PD, Mazumdar S,Buysse DJ, et al. Benzodiazepines and zolpidem for chronic insomnia[J]. JAMA, 1997, 278(24): 2170-2177.

[3] Lader MH. Managing dependence and withdrawal with newer hypnotic medications in the treatment of insomnia. Primary Care Companion [J].J Clin Psychiatry, 2004, 4(1): 33- 37.

[4] Hajak G, Muller WE, Witrchen H, et al. Abuse and dependence potential for the non- benzodiazepine hypnotics zolpidem and zopiclone:a review of reports and epidemiological data[J]. Addiction, 2003, 98(10): 1371-1378.

[5] Olde Rikkert MG, Rigaud AS. Melatonin in elderly patients with insomnia[J].Z Gerontol Geriatr,2001, 34(6): 491- 497.

[6] 贡联兵，王国权. 抗抑郁药物临床合理应用[J]. 人民军医，2009，52(3)：185-186.

[7] 吴世贵，徐成贺. 辩证分型治疗失眠40例[J]. 华南国防医学杂志，2003，17(5)：48-49.

[8] 高虹，付乙，蓝肇熙. 运动性失眠的中医辩证分型治疗观察[J]. 四川中医，2001，19(4)：8- 9.

[9] 孙易娜，章程鹏. 老年失眠症中医证治规律浅探[J]. 河南中医，2008，28(4)：68-70.

[10] 贺弋，邵继红. 酸枣仁合剂对中老年失眠症的防治研究[J]. 陕西中医，2001，22(2)：87- 88.

[11] 柳青. 参芪五味子胶囊治疗失眠症30例[J]. 浙江中医杂志，2009，44(3)：201.

[12] 宁侠，周绍华. 茉莉根口服液治疗失眠症100例[J]. 中国中西医结合杂志，2004，24(5)：476.

[13] 王翘楚，徐建，施明，等. 落花生枝叶制剂治疗失眠症疗效观察[J]. 上海中医药杂志，2001，35(5)：8-10.

[14] 李铁成，李岩，刘茂祥. 针刺疗法治疗失眠56例[J]. 针灸临床杂志，2003，19(5)：9.

[15] 李永，黄秀. 松弛训练法配合艾灸涌泉穴治疗失眠102例[J]. 江苏中医药，2004，25(8)：41.

[16] 陈丽仪，郭元琦. 不寐证针灸治疗新思路[J]. 针灸临床杂志，2004，20(10)：21-22.

[17] 李冬生. 按摩治疗失眠57例[J]. 山东中医杂志，1987，7(3)：15.

[18] 曹殿凤，马红娟. 药物穴位按摩联合治疗失眠症[J]. 中国工业医学杂志，2002，15(4)：254.

[19] Morin CM，Blais F，Savard J．Are changes in beliefs and attitudes about sleep related to sleep improvements in treatments of insomnia? [J].Behav Res Ther，2002，40(7)：741-752.

[20] 马桂荣，孙杨梅，辛玉珍. 高压静电疗法治疗失眠100例[J].中国冶金工业医学杂志，2008，25(1)：87- 88.

[21] 高秀云，刘建昆. 高电压低频感应电流穴位并超声波治疗继发性失眠障碍临床观察[J]. 云南中医中药杂志，2000，21(2)：19.

[22] Colbert AP, Wahbeh H, Harling N, et al. Static Magnetic Field Therapy: A Critical Review of Treatment Parameters[J]. Evidence-based complementary and alternative medicine, 2009, 6(2): 133-139.

[23] Guilleminault C, Clerk A, Black J, et al. Nondrug Treatment trials in psycho- physiologic insomnia[J]. Archives of Internal Medicine, 1995, 155(8): 838- 844.

[24] 李红艳，辛红菊，王娜,等. 音乐放松疗法对老年患者失眠状态的影响[J].现代临床护理，2008，7(8)：41-42.

[25] 陈宁，唐勇. 针刺配合音乐疗法治疗失眠180例疗效观察[J].中国实用医药，2008，3(1)：55-56.

[26] 郭声敏，刘晓敏，寥彬，等. 音乐放松疗法对脑卒中失眠患者的影响[J]. 中国临床康复，2004，8(28)：6193.