“证素”学说值得商榷

王强

以湖南中医药大学朱文峰教授等为代表的部分中医研究者提出了关于“证素”的概念，主张建立“证素辨证新体系”[1，2]，近年来该说已被中医界广泛接受和传播[3]。笔者最初也曾赞成此说并有所引用，但通过进一步实践及深入思考，感觉此说值得商榷之处甚多，亟须提出来与同道加以讨论。

朱文峰教授等定义“证素”为“构成证(名)的基本要素”、“辨证诊断不可再分解的基本诊断单元”，提出“临床常见的证(名)都是由‘病位证素’与‘病性证素’组合而成,如肝胆湿热的‘病位证素’是肝、胆，‘病性证素’是湿、热”。朱文锋教授将基本证素确定为病位、病性两大类，共60项左右。“其中病位证素约30项，分空间性位置和层次(时间)性位置。空间性病位有表、半表半里、心、心神(或称脑)、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫(精室)、鼻、耳、目、肌肤、筋骨、经络、胸膈等；层次(时间)性位置有卫分、气分、营分、血分、太阳、阳明、少阳、太阴、少阴等。病性证素约30项，主要有风、寒、暑、湿、燥、火热、毒(疫疠)、脓、痰、饮、水、食积、虫积、气滞、气闭、气虚、气陷、气不固、血虚、血瘀、血热、血寒、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、阳亢、阳浮、津液亏虚、精髓亏虚等”。上述“证素”说，对于中医临症的所辨脏腑，是作为“病位证素”中的“空间位置”这样一些“不可再分解的基本诊断单元”，来认定其“本质”的。那么，且首先讨论一下所谓的“病位证素”中五脏等的本质。

1 从五脏的本质驳“证素”学说

众所周知，脏腑被称之为中医基础理论体系的核心概念，其内涵是一个多层次的复杂体系。其中既有古人对人体脏腑身形和功能的实际描述，又有借用当时最先进的哲学模型构建而成的四时五脏阴阳虚拟性模型；中医学的“人”是“天化的人”，既有对人体本身的研究，又有超人体“天人合一”的人天观的论述。又因中医脏腑理论是古人在与疾病作斗争的过程中形成的，常是在病中识人，治中识病，所以关于脏腑的一些在表面上似乎是关于结构或生理的论述，其本质可能是对病理现象或中药药理现象、针灸治疗现象的概括和总结。

仅用一个“空间性位置”来说脏腑，实有以偏概全之虞。中医脏腑不等于占据一定空间的西医脏器。“四时五脏阴阳”说，实为中医学的时空统一和时空转换思想的体现。《素问·五脏生成篇》又说：“五脏之象，可以类推”； “肝象木而曲直，心象火而炎上，脾象土而安静，肺象金而刚决，肾象水而润下”。在这里，“脏象”又是古人应用取象比类的方法，即先取象再比类，对五脏的属性功能与自然事物或现象的联系和类推，是脏腑理论对五行学说的应用或对五行模型的借用。五行虽然也可以代表空间位置之“五方”，但作为五行脏象主要是关于五种性质的比类。

关于病证辨识的不同维度，病所(病所、病位、病的部属、病程时段)与病性是有所不同，但是总的说来，病所与病性的密切相关性又存在于证的整体中，使得病所与病性往往难以分得开。五脏之名作为符号是“联结部分与整体、感性与理性的载体”[4]。

中医的每一脏都既是位置的又是性质的，既是部分的又是整体的，既是实际的又是虚拟的，既是时间的又是空间的；因此既可表明病所，又是表明了病性。例如，心气虚、脾气虚、肾气虚等皆为“气虚”，但是病性大不一样；如果说其只是“病位证素”不同，而病性则是一样的，则必然产生矛盾。又如肝风内动、肝气瘀滞、寒滞肝脉，能说只是其病性不同，而其病证的空间部位相同吗？再如心肾不交，症见失眠健忘、头晕腰膝酸软、潮热盗汗等，而心肾阳虚，症见形寒肢冷、心悸、尿少身肿、唇甲青紫等，虽说都是“病在心肾”，然其病证的空间位置大异。脏腑等本质上不是仅对病证空间性位置的辨识，而是具有亦“性”亦“位”之双重性。

兼具形而上性的天地四时阴阳之五脏与仅具形而下性的五官、肌肤、筋骨都并列为“病位”也是不够妥当的。

很显然，“证素”说在把证分解为“素”时，也就把原来的脏腑辨证的位、性双重性、脏腑概念的多层次性本质都抛弃掉了。因此，将其称呼为“病位证素”，名不附实，在逻辑学上属于“定义过窄”的错误。

中医研究者在提出关于病证的创新概念体系时，必然对原有辨证理论体系的基本概念有所传承。这一方面需要对这些基本概念本身的内涵与外延有整体性理解，“还不要忘记其分别在固有理论体系中与其他概念的整体性关系”[5]，否则你可能只是挖取了宝贵遗产的一鳞半爪，组成的是一个难以经得起推敲的体系。整体性是中医辨证论治的灵魂，对此，在把具有整体性证“分解”为证素时，不应该减弱了其中最基本概念的整体性、多层次性和多元性本质。

2 从伤寒辨证、温病辨证的本质驳“证素”学说

温病、伤寒辨证都各包含着对一系列病证的辨识，其中任何一种证都不能单用一个所谓“病性证素”或与之并列的“病位证素”中的“层次(时间)性位置”来确切表述。例如温病之湿温，其发于长夏，致病则易犯脾胃，初起即出现湿热困阻脾胃见证；因此，由“湿温”概括的“病性”，又与“时间”上的“长夏”和“空间”上的“中焦”相呼应。再如对于温病当首辨“新感”与“伏邪”，而“新感”与“伏邪”就不仅是发病的时间、空间病位的不同，其病性也多不一样。伤寒六经诸多中医病证的病性与时空病所的转换关系、对立统一关系，更是很复杂的非线性关系，都不能像氯化钠中的氯元素与钠元素那样简单的化合与分解，故也不能简单化的分解为“证素”，在此不一一列举。

3 “证属”关系不等于“证素”分解

朱文峰教授说是在《内经》中“找到了证素的萌芽”，他把“病机十九条”中属火者(5条)，属热者(4条)，属风、寒、湿者(各1条)说成五种“病性证素”，而五脏及上、下(7条)则说是“病位证素”。很显然，他是把《内经》本意的“证属”关系，误解为小到“不可再分解”的“证素”单元了。

从中医辨证论治的渊源看，内经时代，病与证虽未严格分开，但是却通过“谨守病机”完成了对许多症状向部分证的归属演变的示例。《素问》病机十九条，一向为历代医家所重视。其中十二条言六淫病机，七条言五脏病机；其实也就是示例式地辨识了十几种病证，主要是六淫病证和五脏病证。如著名中医学家任应秋先生在《中医各家学说》一书中高度评价张介宾对病机十九条的发明，说其“求得了病机的有、无、虚、实，也就是辨出了证候的本质”。病证的六淫所属尚可说主要是病性辨识；病证的五脏所属却远不只是对病位的辨识。张介宾对病机十九条中五脏病机的分析：“风主动摇，木之化也，故属于肝”；“肾属水，其化寒”，“水之虚实，皆本于肾”；“心属火，其化热，故疮疡皆属于心也”……故“十九条”里的“皆属于肝”、“皆属于心”等条，既是对五脏病机或病性的取象比类，又是对五大类病证从症状到辨证的过程。

从集合论的观点来看，也可以说十九条所论“皆属于”的诸脏，就是对有一定确切范围的、可以区别的病证的五个大的集合，仅理解为五种“空间位置”根本上是不合适的。而另外的“十二条”讲的六淫病证，则又是按六淫的特性对病证分别以“皆属于”某某证的若干集合。由是观之，所谓“证素”说，其实是把“皆属于”某种证的最大集合，当成了是“分解”证的最小单元；也可以说是把“种属划分”当成了“整体向部分的分解”，犯了一个明显的逻辑学上的概念错误。例如可以按性别把人划分为男、女两大集合，也可按国籍把人划分为中国人和外国人两大集合，中国男人是中国人与男人的交集。“中国男人”从词语组成形式上是“中国”与“男人”的“组合”，但本质却上不是中国人与男人“组合”而成，当然也就不能把“中国男人”分解为“中国”和“男人”这样一些“最小单元”，也不能把“中国”、“男”说成“能组合为人的要素——人素”。否则就是以名乱实了。因为“中国”、“男”都是“种属”的概念，可以说“某人属于中国”，不能说中国是某人“分解”的最小的“人素”。明白了“划分”不等于“分解”这个道理，再来分析一下“肝胆湿热”证，其在“证名”的形式上虽然可以“分解”为肝、胆、湿、热四个最小词语单元，但肝胆湿热证本质上却是肝病、胆病、湿病、热病四大集合的交集，也分别是这四个母集的子集，比较而言是更小的单元。

《内经》虽然古老，但对诸概念之间严谨性关系的论述实在是值得后人深思的。在《内经》里，有“咳论”、“热论”、“痹论”等种种概念，都是一些较大的病证集合，其中如“咳”又分五脏诸咳：心咳、肝咳、肾咳等，则是“属概念”，或者说是属于“咳”这个集合的元素，又分别是“咳”与“心”、“肝”、“肾”的交集。而“证素”说则恰巧相反，把集合当成了元素(最小单元)。“证素”学说值得商榷之处正在于此。

中医辨证当然首先要对证有所定性和定位，也可以总称为“质化”，以与量化相区别。质化即对证的客观性质的辨识，中医历来就有不同的维度和标准，如八纲就是四个维度。正如人的躯体性质至少有男女、胖瘦、高矮、老幼等四个维度，但是为了更全面了解人的本质，则需要有更多的维度和标准，如资历、智商、美丑等等层出不穷，因为人本来就是复杂的。同样为了更全面了解复杂的各种证的本质，也必须补充更多的辨证方法和标准，这也是中医学发展的必然过程。目前来看，试图把中医复杂的辨证体系简约化的“证素”学说，不但是不合理的也是没有必要的。

朱文峰先生于2009年因病逝世，令人感到痛心和遗憾；所幸其同事及学生等仍在继续进行该项研究，盼能很快听到与笔者商榷的意见，共同促进中医学术发展。

[1] 朱文峰.《证素辨证学》[M].北京：人民卫生出版社，2008：1-9.

[2] 朱文锋. 创立以证素为核心的辨证新体系[J].湖南中医学院学报，2004，24(6)：38-39.

[3] 过伟峰,吴勉华,周仲英,等.论“病机证素”[J].中医杂志,2010,51(5):389-391.

[4] 石福祈.西方哲学中的“符号”概念[N].光明日报,2010-07-03.

[5] 王强. 中医体质学研究的方法学商確[J].环球中医药,2010,3(4):295-297.