中药内治溃疡性结肠炎浅议

朱洁梅 李春婷

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种主要累及直肠、结肠黏膜层及黏膜下层的慢性非特异性炎症，临床以腹痛、腹泻、黏液血便为主要表现。一般认为其发病与自身免疫、感染、遗传、精神及环境因素等有关。本病缓解期与发作期反复交替，病程冗长，难治愈，复发率高，有一定的死亡率和癌变率，影响患者的生活质量。根据其主要临床表现，可归属为中医学“痢疾”、“泄泻”、“久痢”、“肠澼”、“滞下”等范畴。中医药治疗溃疡性结肠炎取得了较好的疗效，尤其在稳定病情、预防复发方面有显著的优势。

1 病因病机

中医认为“泄泻责之于脾”、“泄泻之本无不由于脾胃”，脾虚而易受外感、饮食等影响，脾运无权，水谷不归正化，日久胶结，酿生湿热，肠道湿热积滞，热盛肉腐，瘀血败浊，遂渐成下痢赤白，主要病机为脏腑气血阴阳的失调，常表现为脾虚失运，肠腑失司；或因肝犯脾土，肾虚不固，中土失养，运化失司。总以脾虚为病机根本，又与肝、肾相关，湿热、痰浊或血瘀等为标，病理性质属本虚标实，急性期下痢赤白，以标实为主；慢性静止期或慢性持续活动期则以虚证多见或虚实夹杂，虚则水谷不化精微反为湿浊，下渗而发泄泻或下黏冻。

在“痢疾”、“久痢”的治疗上历代医家总结了许多重要原则，为现代溃疡性结肠炎的治疗奠定了基础。刘完素在《河间六书》中提出“调气则后重自除，行血则便脓自愈”，并创制了清热燥湿兼调气血的芍药汤。朱丹溪在《丹溪心法》中提出“痢赤属血，白属气”，并认为痢疾皆以湿热为本。张景岳《景岳全书》云“凡治痢疾，最当察虚实，辨寒热，此泻痢中最大系”，景岳重视脾肾，并强调寒热虚实辨证的重要性。张仲景在《伤寒杂病论》中创制了不少方剂可选择用于本病的治疗，如清利的葛根黄芩黄连汤、黄芩汤、白头翁汤，通下的承气汤类，收涩的桃花汤、赤石脂禹余粮汤、诃黎勒散，温化的理中汤、白通汤、四逆汤，寒热错杂的黄连汤、乌梅丸等。

2 中药内治法

2009年中华中医药学会脾胃病分会[1]形成共识，并于2010年1月进行了最后审定，规定了本病的中医证候分类标准：大肠湿热证、脾虚湿蕴证、寒热错杂证、肝郁脾虚证、脾肾阳虚证和阴血亏虚证，对临床治疗有一定指导意义。然临床上病情演变复杂，个体差异大，诸多医家根据各自临床经验及心得，进行各具特色的辨证论治，也有一定参考意义。

2.1 健脾为本，重视肝肾

李乾构[2]认为本病多因脾胃虚弱或各种因素导致脾胃损伤，使纳运失常，水谷停滞，升降失调，大肠传导失职，清浊不分，混杂齐下而发，以脾虚为本，关系肝脾肾，故在本病急性活动期时便脓乏力，肛门灼热，以脾胃虚弱，大肠湿热为主，治以健脾助运，清化湿热，拟清化溃结汤(白头翁、红藤、黄连、广木香、虎杖、六一散、焦四仙各、生黄芪、生苡米、生白术)，而缓解期腰酸乏力、大便粘液，以脾肾俱虚、湿邪留滞为主，治以健脾补肾，除湿导滞，拟健脾溃结汤(黄芪、白术、炒苡米、五味子、补骨脂、肉豆蔻、广木香、红藤、焦四仙、六一散)。脾虚为溃疡性结肠炎发病之重要环节。脾运失职，则湿热蓄积，下移大肠；脾虚失摄，则血无所归，湿热与血搏结，化为脓血，下注大肠；而脾虚日久，脾病及肾，则势必病程迁延。张学明等[3]治疗拟振脾胶囊益气健脾，温中散寒，以黄芪、党参、茯苓、炒白术、桂枝补中益气，温阳健脾，白芍、炙甘草缓急止痛，煨葛根升发清阳，鼓舞脾胃阳气，干姜温中散寒。危北海认为病久正气亏虚是本病缠绵难愈的根本原因，治疗中时刻不忘健脾固本，常选用生芪、党参等品，虚时为主，实时为佐，总为顾护正气[4]。徐景藩[5]认为本病病位涉及肝、脾、肾及大肠，初发或症状显著时腹痛下利，按痢证论治，缓解后一般以脾虚肝郁为主，久则及肾，治以抑肝、敛肝，健脾并佐温肾之法，抑肝、敛肝用乌梅、木瓜与白芍等，温肾助阳常用补骨脂。

2.2 清热凉血，理气活血

溃疡性结肠炎表现为腹痛，下利黏液及脓血，两大关键病理因素为血热与血瘀，在治疗中应将凉血、行瘀之法贯彻始终，徐景藩善用血药，常用药物有地榆、侧柏叶、槐花、丹皮、仙鹤草、紫草等[5]。周亨德认为本病病机均有气机不畅、瘀血内阻的特点，理气活血须贯穿溃结治疗的整个过程，治疗中常选用当归、牡丹皮、赤芍、郁金、延胡索、乌药、木香等理气行血之品[6]。王新月等[7]结合溃疡性结肠炎内镜下黏膜充血、肿胀，血管网模糊等特点，认为瘀血内阻、积滞不通是溃疡性结肠炎反复发作的病理基础，治疗不论发作期或缓解期，均可应用活血化瘀或凉血之品。王长洪强调溃疡性结肠炎乃由多种原因造成肠病瘀滞，治疗则应基于这一特点，突出“通瘀”[8]，常采用清热活血法，常用组方：白头翁、败酱草、黄连、黄芩、苦参、丹参、当归、黄柏、白芍、丹皮、甘草；健脾活血法，常用组方：黄芪、党参、白术、苍术、甘草、丹参、牛膝、当归、败酱草、黄连；温中活血法，常用组方：肉桂、炮姜、吴茱萸、补骨脂、丹参、当归、牛膝、白头翁、黄连、败酱草。

2.3 分期论治，寒热并用

溃疡性结肠炎病程绵长反复，根据不同的临床表现，结合内镜等特征，可分为活动期及缓解期来论治，沈洪认为活动期湿热内蕴肠腑、气滞血瘀、肉腐血败，以实证为主，治以清肠化湿，调气活血，生肌敛疡为法，可以黄芩汤、芍药汤等加减；缓解期脾肾两虚，肺气失调，大肠不固，湿热留恋，以正虚邪恋，运化失健为主，治以健脾助运，佐以清肠化湿，同时参以补肾调肺，敛疡生肌，可以真人养脏汤、附子理中汤、参苓白术散等加减[9]。谢建群将溃疡性结肠炎分为早、中、晚三期论治，早期病机是以大肠湿热毒邪壅盛，灼伤血络为主，治疗以清热化湿解毒，调气行血导滞兼顾胃气，药用延胡索、广木香、槟榔、青皮等行气消导，当归、川芎、红藤、白芍、三七、地榆等活血止血，地锦草、黄连、败酱草清热燥湿解毒；中期病机是痰浊瘀血阻滞肠络，治法应以活血化瘀，行气逐痰为旨，药选三七、红藤、全当归等活血止血，竹茹、陈皮、半夏、苏子等行气化痰；后期病机为脾肾阳虚，湿邪留恋，应当攻补兼施，益气升清，温养固涩[10]。本病病位在肠，与脾胃有密切关系，而多脾寒肠热之证，寒热错杂这一病机的存在，是多数患者久治不愈的根本原因，史仁杰教授治疗时擅长寒热并用，以辛热之药温中阳，以苦寒之药清湿热，使清热不伤阳，温里不助热[11]。用方常以半夏泻心汤、乌梅丸为基本方化裁，尤喜用黄连、干姜二味。

2.4 补益肺脾，调气化痰

中医肺与大肠相表里及其经络上相互联系、大肠的传导依赖于肺气的宣发肃降，脾虚不运，肺气失调是溃疡性结肠炎的发病基础，痰湿久羁，酿热生疡为其病机关键，本虚标实，气机失调，大肠不固为其病理表现，沈洪[12]在治从脾肾的基础上，补充了补益肺脾，调气化痰，清热固肠的基本治则，常选用桔梗、紫菀、象贝母、薏苡仁等药物调肺化痰。肺脾与大肠传导关系最大，肺气不利，肺失宣肃，水道不利，聚水为痰，又脾虚不运，水湿内停，凝聚成痰，痰流各处，影响大肠传导终致本病发生，王希利等[13]提出肺脾功能失调、痰瘀阻络作为溃结(活动期)发病的主要病机之一，临证须辨证施治，以宣肺健脾、化痰行瘀为基本治法之一。

中医注重整体观念和辨证论治，这也是中医治疗本病的关键及优势所在。综上，辨治溃疡性结肠炎当以健脾益气为本，重视温肾、调肝，以清热祛湿为标，兼用活血化瘀、调气化痰、寒热并用等法。

另外尚有收涩止泻，祛风固肠等诸多治法，均可在辨证论治基础上酌情选用。

3 结语

目前中医对溃疡性结肠炎的治疗无明确统一的规范，虽有已制定辨证分型标准以供临床治疗参考，但具体到临床，要综合病程长短、疾病所处的阶段、疾病的异质性、合并不同的伴发症或并发症等因素，具体问题具体分析。因此，无论是中药口服或直肠给药都呈现出百家争鸣的局面。另外，中药内治法与中药保留灌肠相比，后者治疗溃疡性结肠炎由于药物不能到达，对病变部位超过乙状结肠或者全结肠病变的患者，直肠给药途径有一定局限性，新型的制剂及给药方法研究刚刚起步，还有待进一步研究与开发，并需要大量严格设计的临床试验来证实其疗效，故中药内治有相当的优势。另外中药对溃疡性结肠炎的远期疗效及防止复发方面的研究仍较少，现应进一步的总结归纳中医治疗溃疡性结肠炎的特色和规律，进一步探究使溃疡性结肠炎维持长期缓解的方法，更深入的挖掘中医治疗溃疡性结肠炎的方法及其机制，提高治疗溃疡性结肠炎的整体疗效。

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