76例外伤性休克患者的护理体会

詹蔚琳 洪雪云 崔丽霞

休克是一种由多种病因引起，但最终以有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。若在休克早期及时采取护理措施，恢复有效的组织灌注，可限制细胞损害的程度和范围，否则会发展为不可逆休克。因此，休克是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能不全或衰竭发展的连续过程［1］。2008年10月～2009年10月我院共收治外伤性休克患者76例，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

本组患者76例，男52例，女24例。年龄最小8岁，最大74岁。其中颅脑损伤12例，胸部损伤18例，骨盆骨折20例，会阴撕裂6例，广泛软组织损伤20例。入院时均处于严重休克状态，经早期精心、正确的病情观察，及时救护，均康复出院。

2 急救及护理措施

2.1 护理评估

迅速评估患者休克状态，即ABC评估，包括呼吸道(airway)、呼吸(breathing)、循环(circulation)。一旦确定患者呼吸道通畅，且有脉搏搏动，立即对患者进行全身评估。评估内容应包括以下几个方面:(1)有无意识改变，生命体征，中心静脉压，尿量及尿比重等，血液动力学有无改变。(2)组织灌流情况，如皮肤黏膜的色泽、温度，有无多器官的功能损害。(3)各种药物的应用，补液、纠正酸碱失衡等治疗的效果和护理反应。(4)有无各种并发症。(5)营养代谢情况。(6)患者的心理反应。(7)患者或家庭对疾病相关知识的了解程度。

2.2 一般救治

(1)头和躯干抬高 20°～30°，下肢抬高 15°～20°，以增加回心血量。(2)清理呼吸道、充分吸痰、防止误吸和窒息，早期给予吸氧，注意保温。

2.3 迅速置管及补充血容量

补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键［2］。失血过多为主者使用止血药物，遵医嘱补液、并迅速配血输血、做好紧急手术止血的相应准备;对于出血基本控制者，采用充分液体复苏策略，建立多条静脉通路，确保短时间内可以补充足够液体，并注意晶体和胶体交替使用;对于出血未控制者采用限制性液体复苏策略，恢复血压目标参考值为平均动脉压60～70 mmHg，勿盲目短时间内输注大量液体追求所谓“正常血压”［3，4］。尽快建立两条以上的静脉通道，以迅速纠正循环血容量不足。在置入导管时，尽量采用静脉留置针，选择内径粗、长度短的导管，以确保能够快速输入液体。

2.4 使用血管活性药物的护理

在抢救休克的过程中，除了扩充血容量外，使用血管活性药物非常重要。(1)患者若脉搏细速，四肢厥冷，出冷汗，尿量减少，应停止使用缩血管药物，以免加重主要器官功能损害。(2)在血容量补足的情况下，方可使用扩血管药物，使用时密切注意监测血压的变化，以防血压骤然下降。(3)根据病情可联合应用缩血管药和扩血管药，尤其是在休克早期或轻型休克时可小剂量使用两种药物，既能强心、增加心排出量，又能减轻血管收缩，改善组织灌流。(4)患者用药时，应以小剂量、低浓度、慢速度开始，逐渐达到理想的治疗水平。当生命体征恢复正常后，应逐渐降低浓度或减少剂量，减慢速度，直到撤除，以减轻药物不良反应。(5)在静脉滴注药物时，应严防药物渗漏出静脉外，以免引起皮下组织坏死。

2.5 休克的监护

患者的精神状态是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映，如患者神志清楚，对外界的刺激能正常反应，说明循环血量已基本足够;若患者表情淡漠、不安、谵妄或嗜睡、昏迷，说明患者大脑缺血、缺氧而发生功能障碍。

2.5.1 皮肤温度、色泽 是体表灌流情况的标志。如患者四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时缺血呈苍白色，松压后色泽迅速恢复正常，表明末梢循环已恢复，休克好转，反之则说明休克情况仍存在。

2.5.2 稳定血压 稳定的血压在休克的治疗中十分重要。在观察血压时，应定时测量、比较。通常认为收缩压低于12.0 kPa(90 mmHg)，脉压低于2.7 kPa(20 mmHg)是休克存在的表现;血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。

2.5.3 脉率 脉率的变化多出现在血压变化之前。当血压较低但脉率已恢复且肢体温暖者，常表示休克趋向好转。常用脉率(次/min)/收缩压(mmHg)计算休克指数。休克指数为0.5多表示无休克;＞1.0为有休克;＞2.0则为严重休克。

2.5.4 尿量 是反映肾血液灌注情况的重要指标。尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现。对疑惑有休克或已确诊者，应观察每小时尿量，必要时留置导尿。如尿量＜25 ml/l、比重增加表明仍存在肾血管收缩和供血量不足;血压正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性肾衰竭的可能;当尿量维持在每小时30 m l以上时，则表明休克已纠正。

2.5.5 中心静脉压(CⅤP) 中心静脉压代表了右心房或者胸腔段静脉内压力的变化，在反映全身血容量及心功能状况方面一般要比动脉压早。CⅤP的正常值为5～12 cmH2O，当CⅤP＜5 cmH2O时，表示血容量不足;当CⅤP＞15 cmH2O时，则提示心功能不全、肺血管阻力增高或静脉血管床过度收缩;若CⅤP＞20 cmH2O时，则表示存在充血性心力衰竭［5］。

2.5.6 肺毛细血管楔压(PCWP) 应用Swan-Ganz漂浮导管可测得肺动脉压(PAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)，反应了肺静脉、左心房和左心室压。PAP的正常值为1.3～2.9 kPa(10～22 mmHg);PCWP的正常值为 0.8～2.0 kPa(6～15 mmHg)。PCWP低于正常值反映了血容量不足;PCWP升高常见于肺循环阻力增高，如肺水肿。因此临床上当PCWP升高时，即使CⅤP正常，也应限制输液量，以免发生或加重肺水肿［3］。

2.6 体温异常的护理

低血容量性休克患者的体温多偏低，快速输入大量低温保存的库血时，使体温更低;而感染性休克患者多高热。低温和高热均应采取相应措施，给予控制。(1)保温可提高室温，用棉被保暖，但禁用热水袋、电热毯在体表加温，以免皮肤毛细血管扩张，使内脏器官的血流向体表，进一步减少重要生命器官的血液量。另外，加热可提高新陈代谢，使组织耗氧量增加，加重组织缺氧。(2)输注库血时，应将库血复温后再输注，以免加重体温下降。(3)对于感染性休克患者出现高热必须采取降温措施，否则体内耗氧增加，消耗体内大量的能量，加速代谢的分解，不利于休克的纠正。一般患者体温降至38℃即可。先采用物理降温，必要时辅以药物降温。降温过程中要防止大量出汗、液体丢失而加重休克。

2.7 促进气体交换的护理

(1)保持气道通畅，可以给予雾化吸入，并翻身、拍背，帮助患者排出痰液。(2)鼻导管给氧，提高肺静脉血氧浓度，改善组织缺氧。(3)患者若出现呼吸困难，应及早使用呼吸机辅助呼吸。(4)在病情允许的情况下，鼓励患者深呼吸，协助活动双上肢，以利于肺的扩张，增加肺泡气体交换量。

2.8 皮肤护理

休克患者活动耐力差，缺乏自我照顾能力。由于组织灌注不足，常易出现压疮，因此必须加强皮肤护理。经常更换体位，协助翻身活动，但在翻身后应测量血压、脉搏等，如有改变应及时处理。

2.9 心理护理

在创伤、失血等引起休克的强烈刺激下，患者常出现焦虑、恐惧、紧张、烦躁不安等心理状态，护理人员应保持镇静的工作态度，快而有序地进行抢救工作，以稳定患者和家属的情绪，并取得信任和合作。病情稳定后及时做好安慰和解释工作，教育患者如何配合好治疗及护理，教会患者各种治疗及护理措施的目的和方法，充分调动患者或家属的主观能动性，树立其战胜疾病的信心。告知家属各种抢救措施和护理措施的必要性和目的。要求家属做好患者的心理支持。

总之，外伤性休克病情复杂，进展快，致死率较高，及早正确的观察、判断外伤的伤情变化，及时果断地对症处理，采取相应的综合护理策略与措施，才能保证外伤性休克患者的抢救成功。

［1］ 王春亭，王可富主编.现代重症抢救技术［M］.北京:人民卫生出版社，2007:426.

［2］ 陆以佳，刘咸璋，刘 淼主编.外科护理学［M］.北京:人民卫生出版社，1998:36.

［3］ 徐宏耀，吴 信主编.心脏外科监护［M］.北京:人民军医出版社，2005:76，89.

［4］ Schweer L.Pediatric trauma resuscitation:initial fluid man-agement［J］.J Infus Nurs，2008，31(2):104-111.

［5］ 林菊英，刘华平主编.内外科护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:226.