根治性次全胃切除术治疗进展期胃癌的评价

张 凯，孔令言

(广东省韶关市粤北人民医院肿瘤外科，广东 韶关 512500)

全胃切除术是治疗发生于小弯胃体癌的常规做法，但是较高的并发症及死亡率限制了其在临床上的使用。2001年开始我科选择胃小弯上端距贲门能保留2cm正常胃组织者，行保留少量胃底根治性胃次全切除术，研究此种术式的疗效、术后并发症及对术后辅助化疗的耐受性。

1 资料与方法

1.1 临床资料：我院2001年1月到2006年12月，经胃镜病理确诊的进展期胃癌60例，男42例，女18例;年龄32-73岁，中位58岁。小弯侧癌45例，大弯侧胃癌15例;低分化腺癌50例，粘液腺癌5例，印戒细胞癌5例;Ⅱ期17例，ⅢA期23例，ⅢB期20例(UICC 2002)。

1.2 治疗方法：病人探查后选择可行根治性次全胃切除术者，胃切除范围于幽门下2cm左右切断十二指肠，距贲门下约2cm或紧贴贲门斜行切断胃小弯，形成贲门下胃小弯新的延长线，沿此线高位切断胃，仅保留小部分胃底组织，作胃空肠吻合(毕Ⅱ式);4例联合脾/胰尾切除。术后均辅以mFOLFOX6方案化疗，奥沙利铂85 mg/m2静脉滴注，四氢叶酸钙400 mg/m2，静脉滴注(2h)，第1天给予;5-Fu 400mg静脉推注，第1天给予;后继以5-Fu 2.4 g/m2持续46h灌注，每14d重复，共8疗程。化疗前常规深静脉置管(PICC)，用地塞米松+5羟色胺受体拮抗剂减轻呕吐反应，化疗周期内3-5d检查血常规及肝功能，注意支持及护肝治疗.

1.3 术后并发症的观察：术后注意观察近期并发症如：腹腔出血、肠梗阻、吻合口梗阻、肺部感染、吻合口瘘、十二指肠残端瘘、胰瘘、切口及腹腔感染以及其他远期并发症如贫血、返流性食管炎、倾倒综合征、营养不良及心肌梗死。

2 结果

2.1 近期术后并发症：患者术后并发症发生率为16.7%，切口感染、腹腔积液、肺炎、腹腔出血、肠梗阻发生例数分别为 2(3.3%)、3(5.1%)、3(5.1%)、1(1.7%)、1(1.7%)。

2.2 生存情况：最长随访8年，最短随访5年。中位随访时间5年，5年生存率(39.0%)，本组病人残胃复发5例(8.3%)，其中3例接受再次手术切除。创面、腹壁及淋巴结转移12例(20%)，肝转移4例(6.7%)，全腹腔广泛转移4例(6.7%)。

2.3 生活质量：返流食道炎，消瘦、贫血、消化不良、倾倒综合症发生例数分别为 3(5.0%)、5(8.3%)、5(8.3%)、1(1.7%)、1(1.7%)。

2.4 对化疗的耐受性：60例患者均接受术后化疗，58例完成8疗程辅助化疗，中断化疗2例。本组无化疗死亡。在完成8疗程辅助化疗的58例中，50例化疗反应轻微而顺利完成，期间无明显呕吐，无骨髓抑制，保持正常饮食。8例发生1-2度呕吐，伴有轻度反流性食管炎，经口服制酸、消化道黏膜保护剂，适量补液及适当延长化疗间隔等处理后完成化疗。5例出现1-2度血小板减少，经加强支持治疗及适当延长化疗间隔等处理后完成化疗。中断化疗的2例中，1例患者接受3疗程后，因发生3-4度呕吐，伴严重胸骨后疼痛、嗳气、反流，明显影响患者进食，经积极制酸、口服消化道黏膜保护剂和消化道动力药物，加强支持治疗、补液及适当延长化疗间隔等处理，短时间内症状改善，但恢复化疗后再次出现严重症状而中断化疗;另有1例化疗期间出现3-4度中性粒细胞减少，同样经G-CSF加强支持治疗、补液及适当延长化疗间隔等处理，短时间内中性粒细胞无法恢复正常而中断化疗。此两病例在中断化疗后病情均逐渐改善缓解。

3 讨论

全胃切除治疗进展期胃癌可获得较好的治疗效果，但也带来诸多的近期及远期的并发症，及术后化疗的耐受性差，限制了在临床中使用，詹友庆等［1］报道526例胃癌患者的手术资料，术后并发症发生率和死亡率分别是6.5%和0.95%。阚永丰等［2］报道1142例胃癌患者围手术期并发症发生率和死亡率分别是11.2%和3.6%，本组的次全胃切除，保留有小部分胃底组织，具有消化进食功能，减少了全胃切除后的返流食道炎，消瘦、贫血、消化不良、倾倒综合症等的发生率，本手术最大限度的切除胃小弯，有效清扫了1、2站淋巴结，切缘达到阴性，达到了胃癌D2手术标准，无手术相关死亡，使患者在不降低疗效的情况下提高了患者的生活质量。

进展期胃癌术后应进行辅助放化疗已经是NCCN指南临床专家共识。在我国，胃癌患者首诊80%以上为进展期。但全胃切除术术后反流性食管炎、倾倒综合征、营养不良、滞留综合征等并发症长期困扰着患者，往往因生活质量低下并且无法耐受而被迫中断化疗。然而本组近全胃切除患者，几乎能完成辅助化疗，说明该术式对大部分全胃切除后患者接受化疗有较好的耐受性，分析原因可能：①手术方式的合理性，保留少量胃底术更加符合生理，反流性食管炎、倾倒综合征、营养不良、滞留综合征等并发症发生率较少，患者术后有相对正常的饮食，身体状况良好，有利于适应化疗对身体的损害。②化疗方案的合理选择，NCCN指南中的ECF三药联合方案，骨髓抑制明显，胃癌术后患者体质较差，较难完成疗程，虽然是推荐方案，可能不适合中国国情。REAL 2研究［3］显示奥沙利铂对进展期胃癌具有明确的疗效和良好的安全性，是进展期胃癌辅助化疗方案中顺铂的理想替代选择。FOLFOX是有效的方案，且副作用较小，主要副作用是神经毒性，在奥沙利铂累积剂量＜800mg/m2(总疗程约8-10)情况下，容易耐受。

综上所述，根治性次全胃切除术我们认为对Ⅱ/Ⅲ期进展期胃癌患者而言，次全胃切除的根治性D2手术较全胃切除术有更好的化疗耐受性，能带来较好的生存期和生活质量，值得临床进一步验证。术后FOLFOX方案辅助化疗，有较好的化疗耐受性，可做为术后辅助化疗。下一步应设立全胃切除术患者对照组，研究远期生存率等疗效，大样本随机临床对照研究更显必要。

［1］詹友庆，李威，孙晓卫，等.胃癌的外科治疗［J］.中华胃肠外科杂志，2002，5(1)：28-31.

［2］阚永丰，郑毅，李世拥，等.1142例胃癌切除术围手术期死亡因素分析［J］.中华胃肠外科杂志，2005，8(5)：422-424.

［3］Kim TW，Choi ST，Ahn JH，et al.A prospective randomized phase III trial of 5-fluorouracil and cisplatin(FP)versus epiribicin，cisplatin and 5-Fu(ECF)in the treatment of patients with previously untreated advanced gastric cancer(AGC)［J］.Eur Cancer，2001，37(supp l6)：S314.