“调理冲任，脏腑为先”法治疗月经病的理论与实践

岳瑶函，谭 丽，陈 华，张婷婷*

（1.上海普陀区人民医院，上海 200060；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院妇科，上海 200437）

月经病是以月经的期、量、色、质发生异常，或伴随月经周期，或于经断前后出现明显症状为特征的疾病，是妇科临床的常见病、多发病[1]。笔者通过对月经病文献的查阅，以及对验案的书写和分析，并在跟随张婷婷教授临诊的多年临床观察中加以体会，总结出导师“调理冲任、脏腑为先”法对于治疗月经病具有重要的临床意义。女性一生的生理功能及病理状态始终离不开冲任及脏腑功能的影响和调节，冲任无论是在生理和病理都与肾、肝、脾密切相关。冲任二脉的生理功能可以说就是肾、肝、脾三脏的功能体现，所表现的证候也是肾、肝、脾的证候。调理冲任是治疗月经病的基本法则，但唯有将脏腑与经络辨证相结合，方可纲举目张，治得所宜。兹就“调理冲任，脏腑为先”法治疗月经病的辩证思想及临床实践介绍如下：

1 “调理冲任，脏腑为先”治法的理论基础

如《医宗金鉴·妇科心法要诀》中所云：“先天天癸始父母，后天精血水谷生，女子二七天癸至，任通充盛月事行。”冲脉充盛、任脉通常则月事以时下，故月经生理和冲任二脉的功能密切关联[2]。而冲任二脉的循行始末与足三阴经脉相通，则使其与肾、肝、脾三脏间接联系起来，冲任二脉的功能可通过肾、肝、脾的脏腑功能体现[3-4]。

肾为先天之本，元气之根，主藏精气，精能化血，血能生精，精血相互滋生，是为月经的物质基础。肾精又能化气，肾气的盛衰主宰着天癸的至与竭以及冲任的流通，经血的满溢。正如《医学正传·妇人科》所言：“月经全借肾水施化”。《傅青主女科·调经》亦云：“经水出诸肾”。可见肾气对冲任的功能不仅是一种原动力，而且对冲任功能活动自始至终起着高一级的调节作用。如《续名医类案》中云：“经本于肾，旺于冲任二脉。”月经的来潮，就是由于“天癸之水至于胞中，而后冲任之血应之”[5]。所以，肾气的开阖藏泻决定着冲任血海的充盈溢泄，从而形成月经周期。肾虚则是冲任失调最主要的原因之一，若肾气虚衰，不能化生精血为天癸，则冲不盛，任不通，诸经之血不能汇集冲任而下，冲任之血充盈不足，可出现月经过少、月经后期诸证，甚则出现闭经等。若肾虚元气衰少，不能温养调通，冲任气血运行不畅，则致痛经；肾失封藏，又可出现冲任不固，而成崩中漏下，月经先期、月经过多等症。

女子以肝为先天之本，肝体阴用阳，主疏泄，性喜条达，藏血而司血海。正如《素问·五脏生成篇》中所云：“人卧血归于肝。”肝内必须储存一定的血量，才可以制约肝的阳气升腾，维护肝之疏泄，使之冲和条达。血液化生以后，除营养周身外均藏于肝，肝血有余，下注血海，变化而为月经。因此肝血的畅旺与肝气的疏泄调节着血海蓄溢，使月经如期潮止[6]。又如叶天士所云：“肝经一病，则月经不调。”若病及肝，肝气郁滞，血行不畅，则月经后期量少；疏泄失司，血海蓄溢失常则月经先后不定期。气郁而化热，则经行发热；热伤冲任，迫血妄行，则月经先期量多，崩中漏下；火热上炎，络伤血溢，则经行吐衄；郁而化火，火热扰心，则心烦易怒，情志异常。若肝郁日久，气滞血瘀，冲任阻滞，则经行腹痛，甚或闭经[7]。冲为血海，隶于阳明而附于肝，肝气上逆则经血随冲气而上逆，以致倒经。故临床有“调经肝为先，疏肝经自调”的说法。这与《妇科经论》中所云：“凡妇女病多是气血郁结，故治以开郁行气为主，郁开气行则月候自调，诸病自愈。”的观点相符。

如《临证指南医案》中云：“冲脉为月经之本也，然血气之化由于水谷，水谷盛则血气也盛，水谷衰则血气也衰，是水谷之海又在阳明。可见冲脉之血又总由阳明水谷所化，而阳明胃气又为冲脉之本也。”又如薛立斋所云：“血者水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于五腑，妇人上为乳汁，下为月经。”可见冲任与脾胃二者相辅相成，共为妇女月经之本，所以胃中水谷之气盛，冲脉也盛，血海得以按时满溢，月事以时[8]。若脾胃虚弱，化源不足，则可导致冲任虚损，引起月经病的发生。如李东垣《兰室秘藏》中记载：“妇人脾胃久虚……血海枯竭，病名日血枯经绝。”脾失健运，气血化生无源，可出现月经后期，经血稀少或闭经诸证。

因此，月经病的发生与冲任二脉及肾、肝、脾三脏的功能变化密切相关，对月经病的治疗则应重视调整冲任、脏腑，但调理冲任应着力于对肾、肝、脾三脏功能的调治。

2 “调理冲任，脏腑为先”治法的临床应用

冲任失调是月经病的主要病机，但治疗时张教授总以调理肾、肝、脾等脏腑为主。即使以调理冲任取名的成方，如张锡纯的理冲汤、安冲汤、固冲汤、温冲汤等方，也是基于调理肾、肝、脾、心等脏腑功能的[7]。

张教授认为补肾是治疗月经病的重要方法之一，临证之要在于辨清肾气虚、肾阴虚及肾阳虚，甚或阴阳两虚。①肾气虚者治宜补益肾气：肾气不足会影响天癸泌至和冲任的充盛，从而会呈现出功能不足或减退的现象，常见于月经初潮延迟、月经周期及经量异常、崩漏、痛经等。少女初潮延迟，多因为先天不足，天癸不能如期泌至，故在治疗时除了注意调补肾气之外，还应佐以养血健脾之品，以资后天生化之源。又如崩漏，多见于更年期妇女，或青春初动之少女，前者多为天癸渐竭，肾气虚弱，治宜滋阴养血，多用两地汤；后者多属发育未全，肾气未充所致，常用五子衍宗丸加益母草、旱莲草、淮山药之类治之，以调养其冲任而调和阴阳，待肾充本固，则崩漏自愈。对痛经，因肾气不充，冲任流通受阻，不通则痛或因经期经血耗伤，不荣则痛者都需要特别注意滋补肾精，正合《女科经纶》所云：“调经莫如养血，而养血莫如滋水养火。”②肾阴虚治宜益肾滋阴，填补肾精：肾阴不足，阴不敛阳，则可呈现出阳盛之候，多见于月经先期、月经量多或少、经间期出血、经行发热等诸证。阴虚内热，治宜“壮水之主，以制阳光”，并加入清热养阴之品，标本同治。方用左归丸、地黄丸类，常用药物如地黄、枸杞、黄精、女贞子、旱莲草、制首乌、菟丝子、桑葚子等。如绝经前后诸症可见月经紊乱量渐少而绝经、潮热、面红、自汗、盗汗、心烦、失眠等症，其原因在于肾气渐衰，冲任脉虚，精血不足，阴阳平衡失调，肾阴不足，阳失潜藏，阴虚火热。故治疗本病的关键，应从肾着手，补肾调冲，协调阴阳。常用方为知柏地黄汤加炒酸枣仁、白芍、柴胡、当归、合欢花、淫羊藿、巴戟天等。若因先天禀赋不足，肾经未实或房劳多产所致的肾精不足之证，又当滋肾填精。治疗时在养阴滋肾的基础上还应加入如紫河车、阿胶、龟板胶、鹿角胶等血肉有情之品，共奏填精益髓之功。③肾阳虚治宜温补肾阳：肾阳不足，命门火衰，阴寒内盛，会引起经期浮肿、泄泻、闭经等症，治宜“益火之源，以消阴翳”。方用右归丸、右归饮、温胞饮之流。常用药如附子、肉桂、巴戟天、仙灵脾、仙茅、补骨脂、菟丝子、鹿角霜、益智仁等。然“妇人之生，有余于气，不足于血”，性味辛温之品不可过用，恐有燥热伤阴之虑。此外阴寒凝滞，又会阻滞冲任气血，故同时应佐以活血通络之品，如当归、川芎、益母草、桃仁、泽泻等以治之。如寒湿凝滞而引起经闭不行，为实闭之证，治宜温肾扶阳，佐以行之剂。盖肾为水脏，是元阳之所出，肾阳温煦，其气蒸腾，则寒湿自化。常用《伤寒论》附子汤加益母草、巴戟天、益智仁、牛膝之类，取其扶阳、祛寒、化湿之功，从而达到温通经行之目的。

女性气常有余而不足于血，每致肝失调达，张婷婷认为疏泄无度则冲任不调。①肝气郁滞治宜疏肝解郁：肝气郁滞，血行不畅，则月经后期量少；疏泄失司，血海蓄溢失常则月经先后不定。治宜疏肝解郁，养血调经，方用逍遥散、柴胡疏肝散、乌药汤等。肝郁日久，气滞血瘀，冲任阻滞，则经行腹痛，甚或闭经；治宜疏肝理气，活血调经；方用膈下逐瘀汤等。肝郁气盛者，容易肝气横逆，克犯脾胃，故肝郁兼有脾虚者当先实脾，使脾不受邪，御木之克。此外疏泄行气之品，多辛燥，用量不易过大，以免耗气伤血，应在行气药物之中佐以滋阴养血之品，如山茱萸、麦冬、枸杞、制首乌、地黄类等，预培其损，避制其弊。②肝郁化热治宜疏肝清热：肝郁日久，郁而化热，症见月经先期、月经量多、经行吐衄，行经头痛等。肝郁化火，热伤冲任，迫血妄行，则月经先期量多，崩中漏下；火热上炎，络伤血溢，则经行吐衄；郁而化火，炼液成痰，上扰清窍则头痛。《丹溪心法》曰：“气有余便是火。”故治宜疏肝理气、清肝泄热。方用丹栀逍遥散、宣郁通经汤等[9]。③肝肾阴虚、肝阳上亢治宜养血柔肝、熄风潜阳：营阴不足，肝血虚少，症见月经初潮延期、月经后期、闭经、痛经等，治宜养血柔肝。肝为血脏，赖血以养，如肝阴血不足则肝脏血燥，必苦急而阳亢，故当柔养肝体以缓其急，代表方剂为杞菊地黄丸、一贯煎等，用药有地黄、桑椹、山茱萸、女贞子、枸杞子、玉竹、北沙参、制首乌、白芍、当归、旱莲草、龟板等使之补血而不呆滞，清肝热而不伤正[4]。肝体阴而用阳，若肝阴不足，肝阳上亢者，还应加入潜阳熄风之品，代表方剂如镇肝熄风汤、羚羊钩藤汤、三甲复脉汤等，常用药物如龟甲、鳖甲、珍珠母、石决明、天麻、龙骨、牡蛎之品。

脾虚气弱可表现为脾失健运和脾失统摄，而脾失健运又可致气血生化乏源以及脾虚湿困；脾主升清而统血，脾虚失摄则又可见脾不统血及气虚下陷之证。张教授认为：①脾虚血少，治宜健脾养血：若脾胃虚弱，气血化生无源，则经血稀少或经闭[10]，代表方为八珍汤、人参养营丸、圣愈汤等，常用药物如人参、白术、茯苓、莲子肉、山药、黄芪等，在健脾益气的同时还应佐以熟地、当归、枸杞、制首乌等，共奏气血双补之功。②脾虚湿盛,治宜健脾益气、利水渗湿：脾虚气弱，气不布精，水湿内停，则可见行经前后腹泻或浮肿，月经闭阻，代表方为参苓白术散、白术散等，常用药物如党参、茯苓、苍术、白术、泽泻、薏苡仁、赤小豆、砂仁、陈皮、大腹皮等。③脾失统摄,治宜健脾益气：脾胃精气充盛，血海盈，月事以时下，脾虚失摄则月经周期提前，月经量多，色淡质稀，月经期长、崩漏等症。陈氏在《暴崩下血不止方论》中指出：“大法当调补脾胃为主[10]。”脾虚不能统血，则经血淋漓不断或崩中下血，故临床有“治血先治脾”之说，代表方如固冲汤、止崩汤、安冲汤等，常用药物除了健脾益气之品外，还应佐以止血之品以治其标，如炮姜炭、艾叶、赤石脂、乌贼骨、生蒲黄、血余炭、仙鹤草等止血之品[11]。

笔者曾对临床上张教授治疗月经病常用的70味中药的归经归纳总结，发现可入冲任二脉的药物，同时也可以入肾经的药物有35味，可入脾经的药物有20味，可以入肝经的药物有49味。由此可见大凡可以入冲任二脉的药物皆可入肾、肝、脾三经，尤以入肾、肝二经居多。例如临床常用的调理冲任药紫河车、阿胶、鹿角霜、山药等，同时也入肝肾二经。这些处方用药均说明临床上月经病的治疗都是通过补肾、疏肝、睦脾来达到安冲、固冲、调理冲任的目的。

冲任二脉与肾、肝、脾在治疗月经病方面关系密切，无论在生理、病理或是疾病的治疗方面都息息相关，相辅相成，所以笔者在临床上治疗月经病提倡“调理冲任，脏腑为先”。脏腑功能失调有在肝在脾在肾侧重点之分，正如《河间六书》中云：“妇人童幼天癸未行之间皆属少阴，天癸即行皆从厥阴论之，天癸既绝，乃属太阴也。”在治疗过程中应当看到月经期、量、色、质及殆经时间等仅仅是现象，而脏腑功能失调，冲任二脉，气血津液，天癸生化的异常则是其本质。临床上从脏腑论治，通过益肾、调肝、健脾等法，使机体脏腑功能恢复，冲任调和，阴阳趋于相对平衡，月经才能正常。

3 “调理冲任，脏腑为先”治法的验案举隅

朱某，女，32岁，已婚，2007年3月8日初诊，主诉：月经淋漓不尽12 d。现病史：患者13岁初潮，一月一转，月经量中，7 d净，无痛经。近半年来，因口服妈富隆，月经先期。末次月经：2月25日，月经量中，色红，3月1日起月经减少，淋漓不净至今。神疲乏力，舌淡红苔薄，脉细。生育史：1-0-1-1，妇科检查：外阴：已婚式；阴道：畅，少量血液来自宫腔；宫颈：光；宫体、附件未检。中医诊断：崩漏（脾肾气虚）；西医诊断：功能失调性子宫出血。治法：健脾补肾，固冲止血。自拟止血方，处方：黄芪30 g，生地30 g，生蒲黄（包）12 g，仙鹤草30 g，阿胶（烊）9 g，旱莲草15 g，地榆30 g，七剂。2007年3月15日复诊：患者诉服上方一剂后血止，3月15日阴超提示：子宫大小：56 mm×36 mm×42 mm，内膜：7 mm，无节育环；左卵巢(Lov)：29 mm×19 mm×20 mm；右卵巢(Rov)：28 mm×18 mm×21 mm。后以中药周期疗法续治，未再出现崩漏，3个月后因他证复诊。

按语：崩，首见于《素问·阴阳别论》：“阴虚阳搏谓之崩。”漏，首见于汉代《金匮要略·妇人妊娠病脉证治》：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止者，其癥不去故。”朱丹溪指出：“妇人崩中者，由脏腑损伤，冲任二脉，俱虚故也。二脉为经脉之海，若气血调适，经下依时。若劳过极，脏腑俱伤，冲任之气虚，不能制约其经血，故忽然而下，谓之崩中暴下。”本病主要病机为冲任损伤，不能固摄经血，病因为脾肾亏虚或血瘀血热。故在崩漏之初，常法首先控制出血，多用健脾益气之品。《诸病源候论》中云：“崩中之病是损伤冲任之脉”，但冲任不能独行经，冲脉隶于阳明，脾为气血生化之源，冲任二脉有赖于气血的滋养，方能发挥其调节、固摄经血作用，脾气充盛，气血健旺，则冲任统调得宜。故调补脾胃，有助冲任二脉恢复正常，是治疗崩漏不可忽视的重要环节。《景岳全书·妇人规》中指出：“凡见血脱等证,必当用甘药先补脾胃,以益生发之气。盖甘能生血,甘能养营,但使脾胃气强，则阳生阴长,而血自归经矣”，所以治疗崩漏的健脾很重要。此外，治崩不可仅着眼于局部止血，也要重视恢复月经周期，预防复发，其治则以肾为本，重视疏肝健脾，活血化瘀，按月经周期的不同阶段，根据胞宫、脏腑气血阴阳的变化规律用药。

本案属于崩漏，脾肾气虚型。脾主统摄，脾虚中气虚弱，则冲任不固，血失统摄，肾气虚，封藏失职，冲任不固，故月经淋漓不净。经血淋漓不尽、神疲乏力、脉细皆为脾虚之征，故治宜健脾补肾，固冲止血。方中黄芪入脾经大补元气，升阳固本；阿胶入肝、肾经，补血固冲摄血；生地、旱莲草入肝、肾经，凉血止血，补肾益阴；生蒲黄入肝经，化瘀止血。根据治崩三法：塞流-澄源-复旧，本方再加入地榆入肝经，凉血止血；仙鹤草入肝、脾经，收敛止血。诸药合用，共奏健脾补肾、固冲止血之功。

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