卒中后吞咽障碍的康复训练及护理

周晓娜 车 媛

(中国人民解放军北京军区总医院康复医学科，北京 100125)

卒中后吞咽障碍的康复训练及护理

周晓娜 车 媛

(中国人民解放军北京军区总医院康复医学科，北京 100125)

康复护理;吞咽障碍;卒中;并发症;护理

吞咽障碍是卒中常见的症状之一，50%卒中患者发病后伴有不同程度的吞咽障碍。轻者只有吞咽不畅感或出现误咽，重者因水和营养的摄取困难，患者生活质量低，不但影响患者的早期康复治疗，而且使患者的生命受到威胁［1］。重视吞咽困难，加强护理工作和康复训练，积极促进吞咽功能的恢复，对减少并发症，促进神经功能的恢复，减少病死率具有重要意义。卒中后机体功能恢复的最佳时机在发病后3个月内，尤其在最初几周，早期康复训练可最大程度促进功能恢复。2010-01—2011-01，我科对卒中后吞咽障碍进行了康复训练及护理，均取得了很好疗效，现将康复训练及护理体会介绍如下。

1 护理

1.1 能自行进食患者饮食护理 吞咽困难的患者进食量少，必然导致营养失调，因此应嘱患者保证饮食的质量，并根据病情鼓励患者进流质或半流质，但应少食多餐，避免粗糙、过冷、过热和有刺激的食物，如浓茶、咖啡、辣椒及醋酸等。给患者提供充足的进食时间，每次进食要少，让患者充分咀嚼。如有食物滞留在口内，鼓励患者用舌的运动将食物后送以得吞咽。

1.2 鼻饲患者饮食护理 患者不能吞咽时给予鼻饲饮食。教给患者及照顾者饮食的原则、内容、胃管鼻饲的方法及注意事项。饮食原则、内容为进食高蛋白、高维生素及无刺激性的流质，如牛奶、蒸鸡蛋、豆奶、鱼汤及菜汤等，应供给足够的热量。

1.3 防窒息护理 注意保持进餐环境的安静、舒适，减少进餐时环境中分散注意力的干扰因素，如电视、收音机及护理活动等。告诉患者进餐时不要讲话，以避免呛咳、误吸等;坐位时姿势端正。

1.4 静脉补充高价营养 静脉内给予治疗药物的同时，可酌情静脉补充高价营养，如静脉用多种维生素、脂肪乳及血浆等，以增强体质配合治疗。输注营养液时，应严格注意无菌操作，防止污染，并做好输液的巡视工作，定期测体质量和判断营养状况。

1.5 对症护理 进食后出现呕吐的患者，应立即将头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管引起窒息，保持呼吸道通畅，仔细观察呕吐物的性质、颜色、气味及量的变化，并立即清洁口腔，清除被褥上的呕吐物以减少恶性刺激。患者进食后出现胸闷、胸痛，应报告医生及时处理。腹胀严重者可采用肛管排气。

1.6 心理护理 由于本病发生突然，患者由正常的生活突然变为生活不能自理，基本生理需求得不到保障，治疗后恢复又较缓慢，产生自卑感，失去战胜疾病的信心和勇气，甚至绝望而拒绝治疗和护理。因此，心理护理非常必要，让患者认识自己，关注自己，纠正患者歪曲认知，建立合理认知，充分调动家庭积极因素，从心理上减轻患者的抑郁情绪。在与患者接触过程中充分运用多种交流技巧，针对每个患者的性格特点、文化程度和社会阅历等，分别进行心理疏导和开展健康教育讲座［3］。

1.7 加强基础护理 认真观察患者意识及饮食情况，包括经口进食时是否呛咳，进食所需的时间，每口、每次进食量及种类。吞咽困难的患者，进食时口腔容易存留食物残渣，应及时协助清洁口腔。流涎、不能经口进食的患者，进行口腔护理。

2 康复训练

分为基础训练和摄食训练。基础训练是针对那些与摄食—吞咽活动有关的器官进行功能训练;摄食训练则是实际进食的训练。

2.1 基础训练

2.1.1 口唇闭锁练习 口唇运动训练可以改善食物或水从口中漏出。让患者面对镜子独立进行紧闭口唇的练习。对无法主动闭锁口唇的患者，可让患者鼓腮、吹哨子的练习。其它练习包括口唇突出和旁拉、嘴角上翘(微笑)等。

2.1.2 下颌运动训练 可促进咀嚼功能，可以进行自主的叩齿训练、下颌的对抗训练。对张口困难患者，可对痉挛肌肉进行冷刺激或轻柔按摩，使咬肌放松或用一手固定头顶，另一手用力挤压下颌，然后突然把推下颌的手突然放开也可缓解咬肌紧张。

2.1.3 舌的运动训练 可以促进对食丸的控制及向咽部输送的能力。可让患者向前及两侧尽力伸舌，伸舌不充分时，可用纱布裹住舌尖轻轻牵拉，然后让患者用力缩舌，以促进舌的前后运动;通过舌伸出让舌尖分别向上、下、左、右舔压舌板训练舌的活动度;用压舌板对舌进行上、下、左、右对抗练习以加强肌力。

2.1.4 冷刺激 冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发且吞咽有力。将毛笔(用毛笔是因为毛笔的可变性强而且不易损伤软腭、腭弓、舌根及咽后壁)放入冰水中使之湿透，然后轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作。如出现呕吐反射即应终止刺激，注意刺激应不超过15 min。

2.1.5 颊肌内收肌运动 嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出，也可将患者手洗净后，做吮手指动作，或用压舌板从口腔内扩张颊肌，然后让患者发”u”音，以收缩颊部及轮匝肌肉运动。

2.1.6 声带内收训练 通过声带内收训练，以达到屏气时声带闭锁，防止食物进入气管。具体方法是:患者深吸气，两手按住桌子或在胸前对掌，用力推压，闭唇、憋气，大约5 s后大声发“a”音。

2.1.7 咳嗽训练 吞咽困难患者由于肌力和体力下降、声带麻痹，咳嗽会变得无力。强化咳嗽有利于排出吸入或误咽的食物，促进喉部闭锁。

2.1.8 声门上吞咽训练 声门上吞咽又称“屏气吞咽”，具体做法是由鼻腔深吸一口气，然后屏住气进行空吞咽，吞咽后立即咳嗽。这一方法的原理是:屏住呼吸使声门闭锁、声门气压加大及吞咽时食团不易进入气管;吞咽后咳嗽可以清除滞留在咽喉部的食物残渣。

2.1.9 咽外部刺激训练 用手指上下摩擦咽外部的皮肤，可引起舌部的前后运动，引发吞咽。

2.2 摄食训练 训练的适应证是:患者意识状态清醒，全身状态稳定，能产生吞咽反射，少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出。

2.2.1 体位 由于口腔相及咽相同时存在功能障碍的患者较多，因此开始训练时应选择既有代偿作用且又安全的体位。对卧床患者一般让患者取躯干30°仰卧位，头部前屈30°，该体位可利用重力使食物易于摄入和吞咽;颈部前倾可使颈前肌群放松，有利于吞咽。尽量坐着进食，但要注意头不能后仰。

2.2.2 食物的选择 一般容易吞咽的食物具有下述特征:①柔软、密度及性状均一;②有适当的黏性、不易松散;③易于咀嚼，通过咽及食管时容易变形;④不易在黏膜上滞留等。应根据患者的具体情况及饮食习惯进行选择，兼顾食物的色、香、味等。

2.2.3 一口量 即最适于吞咽的每次摄食入口量，正常人约为20 mL。对患者进行摄食训练时，如果一口量过多，或会从口中漏出，或引起咽部残留导致误咽;过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之(4～5 mL)，然后酌情增加。另外，开始以采用薄而小的匙子为宜。

2.2.4 调整进食速度 指导患者以较常人缓慢的速度进行摄食、咀嚼和吞咽。一般每餐进食的时间控制在45 min左右为宜。

2.2.5 咽部滞留食物的去除法 侧方吞咽，咽部两侧的“染状隐窝”是最容易残留食物的地方，让患者分别左、右转，做侧方吞咽，可除去隐窝部的残留食物。点头样吞咽，会厌谷是另一处容易残留食物的部位。当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。

2.3 其它治疗

2.3.1 物理治疗 可应用低中频电疗法、肌电图生物反馈疗法等，增强吞咽相关肌肉的肌力，促进吞咽动作的协调性，达到改善吞咽功能的目的。

2.3.2 针灸治疗 常用穴位有风池、翳风、廉泉、人迎、合谷、内关、金津、玉液等。

3 讨论

卒中是导致吞咽困难的主要病因，有报道约30%～50%的卒中有吞咽困难，脑干卒中的发生率约40% ～70%，单侧半球发生率为35%［3］。以往解决脑血管病合并吞咽困难者均采用鼻饲方法，缺乏积极而又合理的吞咽康复训练，但吞咽障碍患者常因咽、喉、腭及舌肌废用性萎缩，不利于功能重建，因此做好脑血管意外的护理工作尤为重要。进行吞咽功能训练，可防止咽下肌群发生失用性萎缩，能不断向脑细胞输入刺激信息，恢复和重建脑功能，对改善患者的生活自理能力，并将对脑血管病的最终预后产生积极影响，能最大限度地促使患者身心全面恢复，重返社会，提高生活质量。

［1］韩书军.脑卒中后吞咽障碍的护理研究进展［J］.齐鲁护理杂志，2010，16(35):40-42.

［2］贾秀萍，董雪枝，张丽华.脑卒中病人吞咽障碍的护理及康复训练［J］.医学信息:中旬刊，2010，5(7):1830-1831.

［3］贺雪琴，谢宁伟.卒中后吞咽障碍的护理干预［J］.职业与健康，2010，26(14):1679-1680.

R571;R743.306

A

1002-2619(2011)10-1566-02

周晓娜(1983—)，女，护师。从事临床护理工作。

2011-05-16)