视频脑电图对癫痫的诊断价值与新进展

冯晓蓉，曹黎明，黄旭明

(1.郴州市精神病医院，湖南 郴州 423000；2.深圳市第五人民医院精神科，广东 深圳 518001；3.深圳市石岩人民医院内科，广东 深圳 518108)

癫痫(Epilepsy)是由多种病因引起的，是以脑部神经元过度异常放电为基本病理生理特征，以突发性、短暂性、发作性症候为临床特征的慢性脑功能障碍综合征。癫痫是神经系统的常见病，国际卫生组织估计全世界大约有5000万癫痫患者。据国内最新的统计，癫痫的发病率每年为28.8/10万，患病率为6.8‰，我国约有900万癫痫患者，活动性癫痫患者600万[1]。由于放电起源部位及异常波在脑内扩散方式不同，患者的年龄大小差异等因素，癫痫发作的临床表现非常丰富，而对于表达能力尚不健全的幼儿，不能自述不适症状，光靠病史等更难以诊断。

1 VEEG的在癫痫诊断中的优势

自1924年脑电图(EEG)问世以来，其用于临床已有70余年。EEG作为癫痫诊断的重要依据，目前尚无其他方法可以取代。然而，因EEG自身的局限性，在诊断癫痫时还有许多不足之处，其主要缺点是阳性检查率低。由于癫痫发作突然，且历时短暂(除了癫痫持续状态外)，用常规脑电图(REEG)检查时大多数癫痫的异常放电已经终止，故使用常规脑电图检查阳性率低，不容易与非癫痫性抽搐区别开，脑电图未见癫痫样放电也不能排除癫痫的诊断。便携式动态脑电图(AEEG)描记时间长，提高了检查的阳性率，但不容易区分伪差干扰，极易产生假阳性，故不利于发作事件性质的判定及癫痫类型的诊断。数字化视频脑电图(VEEG)充分利用了AEEG的优点，同时结合视频录像分析，有利于对伪差的排除，显著提高了诊断的准确性与检查的阳性率。视频脑电图的长时间监测，称为长程视频脑电图。目前虽有很多现代化的诊断方法[如CT、核磁共振成像(MRI)、单光子发射计算机断面成像(SPECT)等]，却只能助于明确某些癫痫的病因，对癫痫本身的诊断却无能为力。

2 VEEG的用途和重要性

长程VEEG能明确癫痫的诊断、癫痫类型以及病灶定位，目前基本已成为共识。VEEG在癫痫灶的定位、癫痫分类和诊断癫痫综合征类型中起着关键作用[2]。癫痫的正确分类是临床合理用药的基础，对于确诊为癫痫并确定其发作类型的患者，应选择合适的抗癫痫药物，不同类型的癫痫治疗及预后又不同。VEEG监测显示癫痫患者的脑电图变化对药物的选择、减量、停药是有很大帮助的；可根据患者临床症状和脑电图异常放电的起源和扩散方式以协助癫痫灶的定位，为选择手术方式提供参考。可见VEEG在癫痫的诊断、治疗中十分重要。

3 VEEG的新进展

VEEG已广泛应用于临床多年，各方面的新进展也较多。本文主要从目前VEEG对发作性事件(Paroxysmal events)的诊断、鉴别诊断的角度来论述最近的新进展。

假性癫痫发作(Pseudoseizures)又称为非癫痫性抽搐(Non-epileptic spells，NES)，在精神科、神经科以及儿科较常见，其包含精神性非癫痫抽搐(Psychogenic non-epileptic seizures，PNES)和生理性非癫痫性抽搐。NES有部分学者主要指PNES，其与精神因素和(或)精神疾病有密切关系。VEEG最主要是用于癫痫性抽搐和精神性非癫痫性抽搐的鉴别诊断。检查对象又分儿童/青少年和老年人两大类人群。因为这两类人群的发作性事件较常见。

发作性事件在儿童和青少年人群表现很丰富，许多人员使用VEEG对他们的发作性事件进行了各个方面的研究，结果一致认为，在诊断和治疗儿童/青少年的发作性事件中，持续使用VEEG监测是一个有效和有价值的方法。在这年龄段的儿童/青少年的脑功能电生理变化很大，导致脑电图变化很大，这给诊断也带来了严重挑战。

3.1 VEEG对儿童非癫痫性抽搐(NES)的诊断 即使对于临床经验丰富的临床医师，儿童非癫痫性抽搐的诊断也是一个挑战[3]。Montenegro等[3]对746例原被拟诊断为癫痫的患儿，给予VEEG检查后，发现其中 109 例(14.6%)是 NES。Riquet等[4]回顾了320名儿童中的VEEG，诊断为癫痫是150例(46.9%)，非癫痫事件是73例(22.8%)。Asano等[5]分析了怀疑是癫痫的1 000例儿童的VEEG，患儿(年龄1个月～17岁)平均检查时间是1.5 d，结果315例(31.5%)被确诊是癫痫，219例(21.9%)被确诊是非癫痫。可见被拟诊断为“癫痫”的儿童中NES比例还是比较高的(14.6%～21.9%)，VEEG在明确癫痫诊断这方面有重要意义，能减少误诊及相应的误治。研究显示监测时间越长，癫痫的确诊率越高[5](P＜0.001)。

3.2 VEEG监测在老年人发作性事件中的应用 因为老年人口总数增多导致老年癫痫患者人数也明显增多。老年人的癫痫与儿童癫痫有明显不同，前者多数是继发性癫痫，在头颅MRI或CT检查中可发现原发病灶，后者多数是原发性癫痫，其不光要控制癫痫，也要注意原发病的治疗。关于老年人发作性事件的VEEG研究报道文献不多。在老年人发作性事件中，VEEG是绝大部分老年人确诊为癫痫的重要方法，且能协助判断是否该服用抗癫痫药，在老年人中，VEEG的监测有助于精神性非癫痫性抽搐的诊断和管理[6]。Abubakr等[6]研究的58例均＞60岁的发作性事件患者，经VEEG检查发现6例是PNES。Kawai等[7]对34例＞60岁均有抽搐患者进行VEEG检查，结果12例(35%)是癫痫性抽搐：绝大部分是颞叶癫痫(75%)，剩下的PNES的22例中，10例(45%)有精神性非癫痫抽搐，12例(55%)是别的生理性非癫痫抽搐。Kipervasser等[8]回顾性分析了16例＞60岁的发作性事件患者，经过VEEG检查，其中有6例被确诊癫痫，有7例诊断为NES，1例患者既有NES又有癫痫，2例患者暂未能确诊。用VEEG随访和药物治疗后，老年人每个月事件发作的频率明显减少(P＜0.001)。可见VEEG在评估老年人发作性事件起一个极其重要的角色，其在老年性发作性事件中的病因诊断和治疗中有重要价值。但是目前多数地区尚未充分利用该技术方法于老年性患者发作性事件的诊治中去。有种情况是不能忽视的，有些患者同时既有癫痫又有非癫痫事件。Riquet等[4]报道在发作性事件的儿童中，该情况的发生率为3%(11/320)。Kipervasser等[8]回顾性分析了16例＞60岁的发作性事件患者的VEEG研究结果，其中1例患者既有NES又有癫痫。可见此类患者诊断时更加要仔细，不要满足于得到一种诊断就终止检查。

3.3 VEEG监测时间的把握 如何把握好VEEG的监测时间很重要，监测时间短了可能发现不了癫痫样放电，但监测时间太长，患者的费用负担越重，依从性也越差。目前对监测时间尚无统一认识，一般要根据患者的实际临床发作情况而定，倾向于2～3 d，对于一些偶发性的患者，则需要监测的时间更长。Lobello等[9]回顾性分析因发作性行为事件而入选的连续的199例成年患者的VEEG结果，绝大多数发作性事件在入院后2 d能明确病因的性质，有151例(75.9%)做出了明确诊断。Asano等[5]认为对于那些不是经常出现发作性事件的儿童，VEEG监测应长于3 d。Park等[10]研究后认为，给予1 d或2 d的VEEG监测是肌阵挛性癫痫少年患者做出正确诊断所需要的时间，尤其症状表现非典型或常规脑电图是正常的患者。VEEG被认为是诊断PNES的金标准，尽管目前的VEEG设备越来越先进，然而在诊断有些癫痫/非癫痫性抽搐方面还是困难的，尤其是发作频率比较低的患者。Bodde等[11]报道，从最初PNES发生到最终诊断为非癫痫性和精神性发作的平均时间是7年。诊断延迟的原因作者分析是：诊断PNES是通常限于脑电图的阴性结果。有时患者可能监测几天甚至更久之后才捕捉到癫痫样放电，此时才能诊断是癫痫。可见一般发作性事件的VEEG监测都需要2 d以上时间，目前多数VEEG是监测24 h，这还是存在漏诊的风险。

4 VEEG监护病房的设计与应用

目前越来越多的监护病房中均安装了VEEG，尤其是儿童重症监护病房(ICU)，儿童也是使用VEEG的重要人群。当设计儿科VEEG监护病房时，有许多问题需要考虑到才能充分利用该技术，如VEEG病房的总体设计、设备和网络、人员和治疗安排与VEEG的判定分析等，均需被考虑到。只有仔细考虑到这些问题，VEEG监测才能被处于一个安全和稳定的有效模式[12]。VEEG在儿科ICU病房的应用也是值得关注的。有报道在新生儿ICU病房患者的癫痫发病率较高，Shahwan等[13]研究了100例昏迷患儿，中位脑电图监测时间是20 h，有7例(7%)被证实有癫痫发作，他认为在儿科ICU病房给予短的持续的VEEG监测比常规EEG更适合。

5 分析VEEG结果的人员安排

VEEG目前是越来越常规的诊断工具，从事脑电图分析的人员也越来越多，但是相当部分脑电图分析人员并不是专业神经病、精神病学等专科人员，而是普通医技人员。他们对癫痫以及非癫痫性抽搐的发病机理、治疗和病情演变等认识还缺乏深刻理解，所以导致其容易在对脑电图分析时出现误诊或漏诊。Iriarte等[14]认为有20%～30%的被诊断为“癫痫”的患者其实不是真正的癫痫，其原因是过度和错误诊断(水平不高导致)。癫痫的正确诊断和避免错误治疗十分重要，所以应该由专门的临床医师进行VEEG的检查和分析工作。必须对医学专业技术人员进行良好的专业训练，才能对VEEG结果做出合适的解释[14]。

众所周知VEEG在癫痫和非癫痫的诊治中有非常重要的作用。癫痫患者的经济负担重也是公认的。从卫生经济学研究的结果看来，VEEG也是十分值得推崇的。Chemmanam等[15]分析了在发展中国家的综合性癫痫诊治项目中的VEEG的诊断价值、治疗获益和成本-效果利用情况，结果表明：VEEG能显著减少抗癫痫药的治疗，尽量减少医学和非医学成本。VEEG对于长期的治疗患者，其能是那些对于诊断和治疗困难的发作性事件的患者获益更大。VEEG对于非癫痫性抽搐的患者也显著减少诊疗相关费用。Martin等[16]研究了20例患者，他们为均被视频脑电图监测证实的PNES，比较VEEG诊断前和诊断6个月时患者为药物治疗、门诊随访和急诊室和诊断检查均显著减少。可见VEEG对于癫痫和非癫痫性发作事件的患者均能减少诊疗成本以及相关费用。

总之目前已明确VEEG在在癫痫和非癫痫的发作性事件的诊治中有重要的不可替代的作用，但是VEEG检查的时间、检查结果的分析和VEEG在各类发作性事件的性质判定等方面还有待进一步深入研究。

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