人血白蛋白合理用药综合评估指标体系的建立及应用

乔春友 李春雷 俞风华 韵国萍

为考查我院人血白蛋白合理使用情况，减少不合理用药现象和降低药品费用，我院对评价对象(病历和医嘱)的合理性属性进行分解，并按其占有地位分布指标权重系数，获得人血白蛋白合理用药评估指标体系［1］。应用层次分析加权法，对我院使用人血白蛋白的病历资料进行合理性评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 张家口市第一医院2007至2009年使用人血白蛋白的1647份病历中随机抽取病历500份，对其应用的合理性进行评价，对不合理处方进行专项点评并对不合理应用情况进行干预。抽取干预后9个月病历200份，对干预效果进行评价。

1.2 方法

1.2.1 建立人血白蛋白合理用药评估指标体系

1.2.1.1 建立人血白蛋白合理用药评估指标体系组织:为做好人血白蛋白合理用药评估工作，使评估结果更具科学性，医院成立了由临床药师、临床医师、经济师15人组成的合理用药评价组织，明确每人的工作职责任务。

1.2.1.2 建立人血白蛋白合理用药评估指标体系:对评价对象(病历和医嘱)的合理性属性进行分解，并按其占有地位分布指标权重系数，获得人血白蛋白合理用药综合评估指标体系。

1.2.2 多项评估指标的确立:经评估小组分析讨论，确定将病历和医嘱使用人血白蛋白的合理性属性分解为四项，①适应证选择的合理性;②药物用法用量的合理性;③药物经济学评价;④药物治疗的有效性和安全性评价。

1.2.2.1 适应证选择的合理性:①优:符合药品说明书或人血白蛋白临床应用指南，用于以下疾病的治疗，烧伤性休克、急性创伤失血性休克、肝硬化及肾病引起的水肿或腹水、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、重度的低白蛋白血症(血清白蛋白＜20 g/L)、脑水肿及损伤引起的颅压升高等。②中:用药基本合理，符合循证医学或专家共识，用于以下疾病的治疗，烧伤的辅助治疗、血液置换血液透析的辅助治疗、新生儿高胆红素血症、汞中毒等［2－4］。③劣:作为营养补品用于术后患者、营养不良患者、恶性肿瘤患者或危重患者中;促进伤口特别是吻合口的愈合;用于提高机体免疫力等［5，6］。

1.2.2.2 药物用法用量的合理性:评价人血白蛋白应用的剂量、疗程是否合理，评价并用药物是否合理，如在使用白蛋白时是否已补充能量防止白蛋白作为能量消耗、治疗成人呼吸窘迫综合征时是否与利尿剂联合应用等。

1.2.2.3 药物经济学评价［7］:采用成本效果分析法，对比同一疾病采用常规药物和人血白蛋白治疗两种方案的成本，并考虑健康产出，按效应/价格分为优、中、劣三级。

1.2.2.4 药物治疗的有效性和安全性评价:对药物治疗的有效性、治疗结果和不良反应进行评价。有效性指标为治愈、有效、无效、死亡，安全性指标为严重不良反应、一般不良反应、无不良反应。治愈、有效、无不良反应为优，治愈、有效、发生一般不良反应为良，无效、死亡、发生严重不良反应为劣。

1.3 观察指标

1.3.1 权重系数确定:按评估指标占有地位分布指标权重系数［8］，人血白蛋白用药合理性=适应证选择的合理性(60%)+药物用法用量的合理性(20%)+药物经济学评价(10%)+药物治疗的有效性和安全性评价(20%)。三级中优10分、中6分、劣2分。

1.3.2 设立目标:应用层次分析加权法，计算合理性数值，数值≥8分，为应用合理;数值≥6分，为应用基本合理;数值＜6分，为应用不合理。

2 结果

应用合理病历86份，占17.2%;基本合理病历149份，占29.8%;应用不合理病历265份，占53.0%。

3 讨论

许多急慢性疾病都可引起血浆白蛋白浓度降低，严重者可导致发生水肿，血容量减少，血浆蛋白运输功能下降等，导致疾病进一步恶化。在治疗上，除了对病症本身给予有效的药物治疗外，还须静脉输入人血浆制品或人血浆白蛋白纠正血浆白蛋白浓度的降低。

通过院内药讯、继续教育讲课等方式对人血白蛋白合理应用进行教育，对不合理处方(医嘱)进行专项点评，对不合理应用情况进行干预。抽取干预后6个月病历1000份，评价干预效果，结果显示，通过干预，用药合理性显著提高。

目前，国外已逐渐规范了白蛋白的使用指征。但我国，白蛋白的不合理应用情况非常普遍，因此，规范白蛋白的使用在我国有其紧迫性和重要性。人血白蛋白实施国家批签发制度后，人血白蛋白制剂质量得到较好保证。由于目前医用白蛋白的来源为献血者的血浆经血浆分离和灭菌处理后配置而成，血源紧张，导致临床供应不足，临床滥用现象加重了这种短缺，另一方面，不合理的应用导致人血白蛋白不能发挥其应有作用，常作为能量消耗，且使临床不良反应发生率增加。建立人血白蛋白合理用药评估指标体系，采用该体系对人血白蛋白合理用药情况进行评估，能较全面的反映出人血白蛋白的合理使用情况，对不合理应用情况进行干预，能提高药物应用的合理性，降低药品费用。

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