多发肋骨骨折行切开复位接骨板内固定的疗效观察

谢荣景 马永峰 要莉莉

随着现代社会交通运输的发展，严重胸部损伤合并连枷胸的患者逐年增加。过去对于单根或部分多发肋骨骨折一般采取保守治疗，多数可治愈;但部分多根或多段肋骨骨折，造成连枷胸，影响胸廓稳定性，进而影响患者呼吸功能，严重者可导致呼吸功能衰竭，因而现代胸外伤治疗采用内固定器械进行手术以纠正连枷胸已成为趋势［1，2］。我们2008至2010年对48例胸外伤致多发肋骨骨折患者施行手术切开复位、Judet接骨板内固定治疗，术后胸廓畸形恢复，胸痛症状明显缓解，并发症发生率明显降低。

1 资料与方法

1.1 一般资料 48例多发肋骨骨折合并连枷胸患者中，男37例，女11例;年龄26～72岁，平均年龄48.7岁。致伤原因:交通事故伤35例，高出坠落伤3例，重物砸伤3例，机械事故伤2例，摔伤5例。合并伤:血气胸40例，锁骨骨折2例，脾破裂4例，肾挫伤2例，合并四肢骨折12例，椎体骨折9例，骨盆骨折1例，颅脑外伤5例。肋骨骨折4～14根，其中多根多处骨折且有明显骨折错位者26例。膈肌破裂2例。其中12例行术前呼吸机辅助呼吸。受伤至手术时间:＜6 h者21例，6～24 h者5例，＞24 h者3例。

1.2 手术方法 全部患者均采用手术切开复位，Judet肋骨接骨板内固定。患者取健侧卧位，双侧骨折者取平卧位，术侧垫高30°。常规消毒铺巾。根据肋骨骨折部位、数目，取肋骨平行切口或垂直切口，一般只需要8～15 cm，逐层切开胸壁各层，暴露骨折的肋骨断端，清除血肿及止血，将肋骨两断端分别剥离骨膜约2～3 cm，给予解剖复位，将接骨板扣压在骨折部位，用“压钳”使钢板上的每对爪脚内收而牢牢地抱紧肋骨。全部病例最多固定8根肋骨13处，最少固定2根肋骨3处。如合并血气胸、肺破裂伤必要时应先剖胸探查，并放置胸腔闭式引流管，如胸壁切口较大、出血较多时应留置伤口内胸壁引流管。应注意的是，游离肋骨时应尽量避免剥除过多的肋骨骨膜，以免影响骨折愈合。

1.3 术后处理 术后呼吸机辅助呼吸，待呼吸平稳后脱机;常规应用抗生素，预防感染，镇痛，鼓励患者咳嗽、呼吸功能锻炼及早期下床活动，2～5 d拔除胸管，9～10 d拆除缝线。

2 结果

术后连枷胸、纵隔摆动消失，术后因疼痛减轻，患者敢于主动咳嗽排痰，呼吸功能明显改善，减少肺不张等并发症的发生，术后伴发切口感染2例，伴发肺部感染3例，伴发ARDS3例，呼吸机辅助呼吸后脱机，恢复良好。手术时间30～80 min，平均手术时间60 min，平均出血约100 ml。

3 讨论

胸部损伤造成的多根、多处肋骨骨折，因肋骨前后端均失去骨性连接，受累胸壁失去支持而形成连枷胸，产生反常呼吸运动。浮动胸壁的范围越大，则反常呼吸及纵隔摆动就越明显，对患者呼吸循环影响越严重［3，4］;骨折端异常活动的刺激所致疼痛也会导致潮气量下降，加重已存在的低氧血症［5］，引起呼吸衰竭。此外，单处肋骨骨折错位明显者，引起血气胸，疼痛明显，随呼吸可反复损伤肺组织，引起血气胸等并发症。

胸外伤肋骨骨折切开复位内固定术是稳定胸壁、消除反常呼吸、改善呼吸功能的有效手段。近年来得到许多医者的推荐。总结我科的临床经验及结合近年文献，认为以下情况适于手术内固定治疗:(1)连枷胸，为了稳定胸壁、消灭胸壁畸形与反常呼吸运动，且患者的全身情况能够耐受全麻开胸手术者;(2)骨折错位明显，断端异常活动反复损伤肺组织，引起持续出血及漏气;(3)因胸内脏器损伤，行剖胸探查时可同时行肋骨骨折复位内固定;(4)进行性胸膜外血肿者;(5)严重肺挫伤，肺部渗出较多，咳痰无力或因疼痛严重而不敢咳痰者;(6)浮动胸壁有剧烈疼痛、呼吸困难而难以卧床者。

手术目的是处理胸内病变或恢复胸壁的稳定性，故切口应以最大限度地充分暴露胸内病变处或肋骨骨折断端为主，以对呼吸及循环影响最小为原则，同时还要考虑到伤情复杂、遇到特殊情况能扩大切口。我们的经验是以多根肋骨骨折端的排列走形、结合CT肋骨三维重建设计切口，一般10～15 cm长的切口，即能充分暴露肋骨骨折处。个别情况下某些骨折处暴露不佳且有必要固定时，可适当延长切口。

严重胸部损伤造成的多根、多处肋骨骨折对患者呼吸循环影响严重，引起低氧血症，甚至ARDS。采用传统胸带包扎或胸部护板粘贴等保守治疗，肋骨骨折在恢复期仍会出现骨折端移位，容易损伤肺、肋间血管、神经，骨折愈合后胸廓畸形，影响美观;疼痛时间持续长。采用保守治疗包括:宽胶布绷带加压包扎固定、牵引架牵引固定、气管内加压固定、手术外固定。各种方法均有缺点，均不能取得满意效果，且其并发症较多，病程恢复时间长。早期手术内固定可以尽可能地撑起塌陷的胸廓，保持正常胸廓形态，减少骨折断端异常活动，有效缓解疼痛，减少因疼痛不敢咳痰而导致肺不张的因素，后期由于骨折端的解剖复位，保持了正常的胸廓形态。由于内固定材料的不断发展，为达到消除胸壁浮动、连枷胸，尽可能减少并发症的发生，缓解患者的痛苦等，提供了更加科学、合理的治疗手段。使用Judet肋骨接骨板行肋骨骨折切开复位内固定，操作简单，固定效果良好，既稳定了胸壁，又避免了手术时间长、出血多的问题;手术中可直视下将骨折断端复位，手术中如遇到局部胸壁或肋间血管出血，给予止血处理，术后胸引量明显减少;肋骨接骨板固定后肋骨骨折愈合快。骨折固定牢固，术后患者能及早脱离呼吸机，拔除气管插管。爪形钢板的爪脚在肋床内抱紧肋骨，不会因压伤肋间神经造成术后顽固性疼痛。治愈后无胸廓畸形，对恢复肺功能有积极意义。钛合金肋骨接骨板与组织相容性较好，不需再次手术取除，并对患者日后行磁共振检查无影响。

1 Richardson JD，Franklin GA，Heffley S，et al.Operative fixation of chestwall fractures:an underused procedure.Am Surg，2007，73:591-597.

2 Balci AE，Eren S，Cakir O，et al.Open fixation in flail chest:review of 64 patients.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2004，12:11-15.

3 黄孝迈，秦文瀚，孙至鹗主编.现代胸外科学.第2版.北京:人民军医出版社，1997.126.

4 吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.第1版.北京:人民卫生出版社，1999.143.

5 陈龙，陈永华.嘶氏针一丝线体内悬吊治疗多发肋骨骨折42例.中国医师杂志，2000，6:1087.