肩难产1例

王献花 郭景丽 姬宏宇

患者，女，36岁。主因孕40周第2胎，规律宫缩2 h，破水半小时于凌晨7∶00急诊入我院。既往体健，心肺征阴性，腹型脂肪厚，宫高32 cm，腹围119 cm ，胎位LOA，胎心137次/min，B超提示:胎儿双顶径9.5 cm、腹围33.8 cm、股骨长7.5 cm，估计胎儿体重约为4 000 g。阴道检查:宫口开大6～7 cm，先露头，棘下2 cm，骨盆出口横径9 cm，初步诊断:孕40周第2胎临产，巨大儿。立即进行会阴消毒，做好接生准备。7∶20宫口开全，神经阻滞麻醉后行会阴侧切术，胎头娩出，轻压胎颈，前肩不能娩出，改用向上抬颈，后肩同样不能娩出，反复操作约2～3次未果，怀疑为肩难产。在助手帮助下使产妇的双侧髋关节向腹部高度屈曲，使大腿贴近腹部，在耻骨联合上加压助娩，同时立即请上级主任医师、ICU医师、儿科医师到场，做好抢救新生儿准备。约7～8 min后娩出一重度窒息女婴，体重4 350 g。立即行气管插管、心脏按压等抢救，10 min后阿氏评分为6分，转新生儿病房治疗。产妇产后出血约800 ml，经按摩子宫、肌内注射缩宫素、填宫纱、输血等积极治疗好转。

讨论 肩难产的原因:巨大儿:其发生与孕妇营养状况、遗传、过期妊娠、妊娠合并糖尿病有关。头盆不称:骨盆倾斜度过大，尤其骨盆入口狭窄，发生头盆不称者易发生肩难产，这是体重小于4 000 g胎儿发生肩难产的重要原因。接生者技术欠熟练，胎头娩出后还未自行复位就强行干涉，甚至误将其转至相反方向，导致肩难产。

肩难产的处理:肩难产一旦发生，术者切不可惊慌，助手协助产妇双腿高度屈曲，使大腿贴近腹部。该方法并没有改变母亲骨盆的经线，而是通过耻骨联合的冠状位，使骶骨和腰椎之间的角度变平，骨盆的入口平面与产力的方向更加垂直，胎儿的后肩很容易越过骶骨岬而进一步下降，前肩常随着后肩的下降而下降［1］。助手也可在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下压，使双肩径缩小，同时助产者牵拉胎头，二者相互配合持续加压与牵引，多可娩出前肩。但注意不要暴力，切勿过度牵拉胎儿头部及颈部，使臂丛神经过度紧张造成臂丛神经损伤［2］。

肩难产的预防:肩难产一旦发生，对母儿会造成不同程度的伤害，所以预防尤为重要。为保障母婴安全，降低肩难产的发生，我们应积极采取措施进行预防:(1)做好孕期健康宣教，合理膳食，适度运动，避免营养过盛，同时积极治疗妊娠合并糖尿病以降低巨大儿的发生率。(2)准确估计胎儿体重，根据产妇的宫高、腹围、腹壁的薄厚、羊水多少，同时参考B超结果，如胎儿的双顶径、股骨长、腹围等估计胎儿体重，胎儿体重估计在4 500 g以上考虑剖宫产(除非产妇骨盆出口明显宽大者)。另外若双顶径≥9.8 cm，宫高、腹围之和≥140 cm，应考虑巨大儿的可能。胎儿重量指数、胎儿匀称指数等几项指标可供参考［2］。(3)正确测量骨盆出口的大小，后矢状经与坐骨结节间经之和≤16 cm时，巨大儿应当剖宫产［3］。(4)经产妇更需警惕，我们发现肩难产常发生于经产妇，由于部分经产妇错误的认为第一胎能生，第二胎就一定能生，固执己见。前面的病例就是一个沉痛的教训，此产妇为经产妇，在入院的前1周看过门诊，大夫已诊断巨大儿，要求其住院行剖宫产术，而产妇及家属拒绝剖宫产，自作主张回家等待自然分娩，最后导致肩难产，新生儿重度窒息。(5)助产士要熟练掌握分娩机转，胎头娩出后不要急于外力过分牵拉胎颈，以避免引起肩径与骨盆经线不适造成肩难产。根据分娩过程中胎肩内旋转，胎头被动外旋转的规律，使胎肩以最小径线缓慢娩出。

1 刘恩令，肩难产的好发因素及处理对策.中国优生与遗传杂志，2002，10:77-79.

2 袁玲，白玉雪.肩难产41例发生原因、防范及临床处理体会.中国妇幼保健杂志，2007，12:1699-1700.

3 吉木苏荣，陶格陶，李秀丽.巨大儿与骨盆出口关系的探讨.中国实用妇产科与产科杂志，1998，14:103.