肝硬化脾亢患者脾切除后应用抗凝药物预防门静脉系统血栓形成疗效观察

张秋学 王铁功 杨冬山

门脉高压症合并脾亢患者在脾切除前后凝血功能的变化是双向性的，凝血障碍是手术前和手术中需要重点解决的问题，而凝血亢进导致的门静脉血栓形成又是术后不可忽视的并发症之一。本文就我科1989年3月至2010年2月因脾亢行脾切除130例患者手术前后处理措施及门静脉系统血栓发生情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组130例中男74例，女56例。肝炎后肝硬化脾功能亢进128例，酒精性肝硬化2例。将本组病例分为术后抗凝组(A)和对照组(B)。A组62例，其中男46例，女16例;年龄21～65岁;按Child分级:A级16例;B级39例，C级7例;行脾切除加断流47例，脾切除加脾肾静脉分流2例，其中因消化道大出血内科治疗无效行急症手术5例，死亡1例，单纯脾切除13例;术后血小板＞400×109/L者17例，术后所有患者常规应用祛聚抗凝药物，出现门静脉血栓3例，占4.1%，均发生于血小板＞400×109/L患者，经药物溶栓治疗后症状消失，未出现肠坏死情况。B组58例，男47例，女11例;年龄23～62岁;按Child分级:A级19例，B级34例，C级5例;行脾切除加断流术42例，其中因大出血内科治疗天效行急症手术2例，无死亡，单纯脾切除16例;术后血小板＞400×109/L者13例，发生门静脉及其属支血栓形成8例，占13.8%，其中发生于血小板＞400×109/L患者5例，因肠坏死行部分肠切除3例，其中1例曾行2次肠切除。

1.2 术前处理 常规行强化CT检查，了解肝脏体积，肝硬化程度，掌握胃底贲门周围血管曲张情况，查AFP，排除肝内占位性病变。对肝功能C、B级患者，应用保肝药物，补充白蛋白，适当应用利尿药物，血小板低于30×109/L的患者，术前24 h内输入血小板16～32 U，使血小板计数达到50×109/L以上。

1.3 手术后处理 A组术后24 h用低分子右旋糖苷500 m l+川芎嗪160 mg，1次/d，静脉滴注，72 h后改为低分子肝素钙4 250 U，每12小时1次，皮下注射，持续7～10 d，出院时如无血栓形成嘱其口服肠溶阿司匹林3个月，有血栓时口服法华令3～6个月。B组没有预防性用药，对发现血栓者行抗凝溶栓治疗，症状改善后出院。

1.4 检测项目 (1)2组均在术前3 d检查凝血常规，外周血小板计数，彩超检查门静脉血流情况以及有无血栓，了解腹水多少，监测肝功能，进行Child分级。(2)术后每隔日检查血小板计数，检测凝血项，1周左右行门静脉系统彩色超声，确认有无血栓形成。

2 结果

A组住院期间血栓发生率为4.2%(3/72)，均为Ⅰ级血栓，72例病人60例得到随访，随访率83.3%，随访时间为6个月～5年，无新的血栓形成病例，3例围手术期血栓形成的患者均无肠坏死发生，血小板计数在3～8周内恢复正常。B组58例，血栓发生率为15.5%(9/58)，其中Ⅰ级血栓2例，Ⅱ级血栓6例，Ⅲ级血栓1例，46例得到随访，随访率79.3%，随访时间为4个月～5年，随访期间有7例门脉系统血栓形成，其中2例无症状，口服法华令观察治疗，2例经肠系膜上动脉溶栓后症状缓解，继续口服法华令3个月，3例因肠坏死行小肠部分切除，其中1例术后1周再次肠切除。血栓再发率为15.2%(7/42)，加上围手术期血栓形成的9例，总发生率为27.6%(16/58)。

3 讨论

3.1 脾切除前脾功能状态对凝血功能的影响 正常成人脾脏重约150～200 g，血流量占全身循环血量的5%，脾内循环时间约为2 min［1］。但在病理情况下，脾脏高度肿大，可超过正常脾脏重量的数十倍，血液在脾脏内循环时间延长、滞留，同时由于脾单位体积内含氧量减少，ATP合成障碍，造成滞留于脾索内的血细胞大量破坏，而血小板在巨脾时储留量达到全身总量的60% ～90%，因此，遭到破坏的程度也更为严重，我们所遇到的门脉高压症、脾功能亢进患者血小板数量均低于正常值，最低达10×109/L，尽管术前凝血项指标检测可能在正常范围之内。由于血小板减少，加之肝功能受损，凝血因子合成障碍，导致凝血机制受到影响，术前改善凝血功能以防术中出血是重要环节之一。有学者将脾功能亢进程度根据血小板数量多少分为Ⅳ度，Ⅲ度应术前或术中输入血小板，Ⅳ度必须在术前输入血小板，同时应用维生素K、改善肝功能、纠正低蛋白血症、消除腹水等，可有效的改善凝血状况，预防术中出血［2］。

3.2 手术后处理 在脾脏切除72 h内，应严密观察出血情况，此时，血小板已开始回升，1周后逐渐达到高峰。由于血小板的急剧增加，脾静脉残端血栓形成，血栓向门静脉方向的蔓延，加之患者长时间血小板减少，体内其他凝血功能代偿性增强，术后血小板数量急剧增加又是门静脉系统血栓形成的重要因素。发生率一般在20%，也有高达39.8%的报道［3］，血栓发生率的高低与重视程度和预防措施的应用与否关系密切，发生时间多数在1～2周内，2周后血小板数量趋于稳定，损伤的血管内膜基本修复，因此，抗凝药物的应用应在患者循环稳定、没有出血倾向时尽早实施，一般持续2周即可。尽管血栓形成的因素是多方面的，但血小板的急剧升高、血液高凝状态无疑是不可忽视的重要因素，血栓形成后对患者的危害与发现血栓时间及处理措施是否得当有关，根据我科资料，B组58例患者，血栓发生率为13.8%，分别在术后4、6、14个月发生部分小肠坏死3例。A组72例患者术后采取了预防措施，血栓发生率为4.1%，没有出现肠坏死病例。我们常规在术后第2天开始应用去聚药物，即低分子右旋糖酐500 ml+川芎嗪80～160 mg，1次/d，静脉滴注，连用 1～3 d，然后应用低分子肝素钙4 250 U，每12小时1次皮下注射，持续1周，并及时检测凝血状况、血小板计数，观察患者腹部体征。腹水增多、腹胀、肠功能恢复延迟或恢复后再度出现肠功能障碍是血栓形成的早期征象，我们观察发现，手术前患者血小板下降程度越重，术后血小板增幅越大，此类患者发生血栓的机率也越高，故应视为血栓形成的高危人群。及时行彩色多普勒检查，必要时强化CT检查，了解门静脉血流状况，如发现血栓形成，早期应用溶栓药物，如无血栓形成，但血小板计数明显增高的患者出院时嘱其口服肠溶阿司匹林，并定期复查血小板计数，直至基本恢复正常为止。一旦血栓形成而无临床症状的患者，口服法华林不少于3个月，每周检测凝血常规，并根据其变化调整用药量。如出现进食后腹痛、腹胀、便潜血阳性或柏油样便等肠道血运障碍表现时，应及时行门静脉取栓，也可经颈静脉、经肝穿刺取栓，疗效可靠，可在有条件的医院开展。一旦出现肠坏死情况，应尽早手术，切除范围应超过坏死界限20 cm，同时，经系膜残断静脉用Fogarty导管取栓，术后继续抗凝，以免血栓再发。

1 耿惠杰，张新元，王宝才，等.部分脾栓塞术治疗肝硬化门脉高压症远期疗效研究.河北医药，2009，31:809-810.

2 吕云福，李新秋，黄伟炜，等.门静脉高压性脾功能亢进患者的外周血细胞变化.中华普通外科杂志，2007，9:702.

3 邓美海，邓鹏，林楠，等.门静脉高压症断流手术后门静脉血栓形成的调查.中华普通外科杂志，2007，8:617.