循证护理的理论与实践

周英凤

（复旦大学护理学院，上海200032）

产后尿失禁盆底肌训练

1 临床场景

李女士，33岁，产后42d来产科门诊复诊。自诉最近在咳嗽或打喷嚏时，经常有尿液不自主地流出。患者G2P2，3年前怀孕并经阴道分娩一足月健康女婴，孕期无特殊，婴儿体重正常，产后恢复良好。本次妊娠晚期，打喷嚏时偶尔有尿液不自主流出，未引起警惕。上月经阴道分娩产下一男婴，体重4 010g。分娩过程中曾行会阴切开缝合术。产后恢复良好，进行母乳喂养。李女士从未参加任何孕期及产后保健操，对医院提供的健康教育手册也没有仔细阅读，但最近通过网络对盆底肌锻炼有所了解，但对盆底肌锻炼的效果并不清楚，也缺乏信心。目前，李女士非常焦虑，担心这种状况会加重，会影响以后工作及夫妻生活。

2 护理问题

（1）产前和／或产后盆底肌锻炼是否能有效地预防产后尿失禁？

（2）产前和／或产后盆底肌锻炼是否能有效地减轻产后尿失禁的严重程度？

（3）产前和／或产后盆底肌锻炼是否能有效地解决产后尿失禁？

（4）盆底肌锻炼是否能增强盆底肌肉的强度？

（5）哪种教育方式能有效提高产后妇女进行盆底肌锻炼的依从性？

3 相关证据

国际控尿协会（International Continence Socie－ty，ICS）定义尿失禁为确定构成社会和卫生问题且主观上能被证实的不自主的尿液流出[1]。尿失禁是影响妇女的生理、社会、情感健康及性生活质量的重要问题。

产后尿失禁 （Postpartum Urinary incontinence，PPUI）是妊娠及分娩后诱发的尿失禁[1]。妇女妊娠后激素水平的增高作用于盆底组织间的胶原成分并引起变性，对控尿机制产生损害；另外，增大子宫可造成盆底肌肉机械性损伤，影响尿道的关闭，从而引起尿失禁发生[2]。而阴道分娩对盆底支持结构的损伤、对盆底神经的损伤、对主动控尿系统的影响，都可能导致产后尿失禁的发生[3－4]。据报道，产后尿失禁的发生率为6%～43%[1]。部分妇女会在分娩后出现暂时性的尿失禁，但有些妇女却出现长期尿失禁。一项调查发现，在妊娠期出现压力性尿失禁的妇女，超过60%的人会在分娩15年后出现压力性尿失禁[1]。

下述措施主要来源于澳大利亚JBI循证护理中心“产后尿失禁与盆底肌训练”的系统评价[1]。

3.1 盆底肌锻炼的方法 盆底肌锻炼由Arnold Kegel在1948年提出，其针对分娩后发生压力性尿失禁的妇女存在盆底肌肉松弛，提出通过盆底肌锻炼，恢复盆底功能，增强盆底肌对膀胱尿道的支撑作用，增加尿道括约肌的力量，在腹压骤然增加时，压力可同比例传导至膀胱颈和尿道，保持尿道内压大于膀胱内压，以防尿液流出[2]。

Kegel锻练的具体方法是：首先排空膀胱，可取仰卧位或坐位，双膝并拢，呼吸深而慢，收缩盆底肌肉并持续2～5s，然后放松肌肉2～5s，重复10～15次。每天3次，通常训练4～6周，症状可改善，3个月后可显著改善[2]。但关于盆底肌锻炼的时间和次数缺乏统一的标准。

妊娠期的盆底肌锻炼多主张从妊娠20周开始，每周45～60min，采取卧位、坐位或站立均可以，大腿及腹部肌肉放松，收缩盆底肌（包括肛门、阴道及尿道）维持至少6～8s，然后进行3～4次快速收缩，放松6s，再进行下一次锻炼。

Kegel锻练的关键是正确识别盆底肌肉，并进行正确的训练。在收缩盆底肌肉时必须放松腹部和大腿肌肉，否则，不但不能改善症状，反而会加重尿失禁。并且要注意肌肉收缩的时间，避免过度锻炼。

3.2 盆底肌锻炼对产后尿失禁的预防、缓解及治疗效果

3.2.1 盆底肌锻炼对产后尿失禁的效果研究 盆底肌锻炼对产后尿失禁的缓解及治疗效果已经得到肯定。系统评价的证据表明，产前及产后进行盆底肌锻炼能有效减轻或治疗产后尿失禁，对已经发生产后尿失禁的妇女，产后盆底肌锻炼有较好的缓解或治疗效果。盆底肌锻炼不仅能治愈产后暂时性尿失禁，而且能减少远期发生尿失禁的可能性。因此，根据系统评价的证据，鼓励妇女在产前及产后进行盆底肌锻炼（A级推荐），并且要特别关注在产前及产后已经发生尿失禁的妇女，进行盆底肌锻炼指导和给予建议（A级推荐）。

但是，没有证据支持产后盆底肌锻炼对那些没有发生产后尿失禁的妇女是否有预防效果[1]。

3.2.2 盆底肌锻炼计划对妇女进行盆底肌锻炼的锻炼频率及依从性的效果研究 一项研究指出，盆底肌锻炼对改善尿失禁症状显著的短期效果很难长期维持，长期（15年或以后）尿失禁的症状也没有显著差异，并且长期维持盆底肌锻炼的依从性较低。结论指出，关于盆底肌锻炼对尿失禁的长期效果尚需要更多研究支持。基于产后妇女进行长期盆底肌锻炼的依从性较差，系统评价的证据建议，为了提高妇女进行盆底肌锻炼的依从性及维持长期的盆底肌锻炼，盆底肌锻炼（PFME）健康教育计划应当通过多种途径、多种方式来开展，而不仅仅是提供一些信息手册（D级推荐）。

因此，卫生保健人员应制定完善的盆底肌锻炼计划，将盆底肌锻炼计划纳入到产前及产后的照护中，包括制定个体化的家庭锻炼计划、进行多次（至少2次）个体化锻炼指导（A级推荐）、保持定期联系、提供盆底肌锻炼的相关资料及专业指导、发放锻炼日记及海报等形式，以提高产后妇女进行盆底肌锻炼的依从性并保持适宜的锻炼频率（D级推荐）。

（1）制定个体化的家庭锻炼计划：制定个体化的家庭锻炼计划是非常重要的，盆底肌锻炼的家庭计划必须考虑到产后妇女的实际情况，卫生专业人员应协助妇女将盆底肌锻炼计划合理安排到家庭日常生活中，并且该计划至少要包含两次个体化锻炼指导（A级推荐）。根据产后妇女的实际情况，调节锻炼频率，建议每周参加2次或2次以上培训指导（D级推荐）。

（2）个体化锻炼指导：尽管没有证据证实高强度的盆底肌锻炼计划（每周一次个体化锻炼培训指导和家庭个人锻炼）较低强度的盆底肌锻炼计划（仅提供一次个体化锻炼培训指导和家庭个人锻炼）对产后尿失禁更有效，但研究仍表明，提供1次以上的个体化锻炼指导能提高盆底肌锻炼计划的有效性。目前建议，至少要进行2次个体化锻炼指导，以提高盆底肌锻炼的效果（A级推荐）。

（3）保持定期联系：与进行盆底肌锻炼的妇女保持定期的联系并给予专业指导，有助于提高产后妇女参加盆底肌锻炼的依从性。研究发现，如果没有专业人员的信息指导和建议，单纯为妇女提供盆底肌锻炼的信息手册，对妇女的帮助并不大。同时，目前医院主张妇女分娩后尽快出院，使得产妇在医院接受盆底肌锻炼指导的机会较少。因此，建议在产妇出院后，卫生保健人员应与产妇保持联系，特别对那些产后出院较早的妇女，应通过家庭访视、电话访视、网络联系或每月小组会议的形式，为产后妇女进行全面评估，并提供专业的指导和建议，以提高产后妇女进行盆底肌锻炼的频率和依从性（D级推荐）。

卫生保健人员在鼓励产后妇女进行家庭盆底肌锻炼的过程中，对已经发生尿失禁的妇女应当定期评估其尿失禁相关的症状，以确保能为其提供有效的帮助和指导（D级推荐）。

系统评价指出，盆底肌锻炼计划能有效提高妇女进行盆底肌锻炼的频率。PFME计划建议妇女每天至少进行2次锻炼（A级推荐），每周接受2次或2次以上培训指导（D级推荐）。尽管不同的盆底肌锻炼计划提供的个体化锻炼指导次数不同，计划内容也不同，因此很难判断盆底肌锻炼计划提高锻炼频率的准确数据，但研究结果指出，不管何种形式的PFME计划，均能提高妇女进行盆底肌锻炼的频率。

另外，为妇女提供关于盆底肌锻炼效果的信息反馈，提供回家锻炼的相关资料及电话提醒服务，对盆底肌锻炼的意义还不明确。

3.2.3 盆底肌锻炼计划对盆底肌肉强度的效果研究 尽管有些研究证实产前和产后进行盆底肌锻炼计划能增强盆底肌肉的强度，但也有研究表明，不同的盆底肌锻炼计划（如盆底肌快－慢收缩法、盆底肌渐进锻炼法）和锻炼次数与盆底肌肉强度之间有关联，但系统综述对此并没有得出肯定的结论。并且在产前何时开始进行盆底肌锻炼及锻炼频率方面的信息也不充分，因此，关于产前和产后盆底肌锻炼计划对盆底肌肉强度的效果尚需要更多研究支持。

3.2.4 健康教育 尽管没有证据表明健康教育是否能提高盆底肌锻炼的效果及妇女进行盆底肌锻炼的依从性，但单项研究指出，在妇女进行盆底肌锻炼的过程中提供涵盖盆底肌锻炼全部信息的支持并保持密切联系和指导，能提高妇女的依从性，增加锻炼的频率。

此外，如何提高妇女对盆底肌锻炼的满意度及增强对盆底肌锻炼重要性的认识缺乏有效的证据支持。而关于盆底肌锻炼对所有产后妇女是否能有效预防尿失禁发生及健康教育的内容对提高盆底肌锻炼的效果也需要进一步的研究支持。

4 总结与建议

通过对盆底肌锻炼预防和治疗产后尿失禁效果的系统综述，卫生保健人员应制定PFME健康教育计划，鼓励妇女在产前及产后参加盆底肌锻炼，通过多种方式提供多方面的信息，并提供专业的建议和盆底肌锻炼指导，鼓励妇女坚持锻炼并提高其依从性，而不是单纯提供宣传手册。并将PFME作为一项特定项目纳入到产前及产后照护计划中，提供个体化盆底肌锻炼指导，并通过电话、网络或家庭访视，对产后妇女进行随访，特别是对那些分娩后较早出院的产妇，在产后及时评估，应询问有无尿失禁症状，以确保能为那些已经出现尿失禁的妇女提供及时帮助。

资 料 来 源

[1]Haddow GB，Watts R，Robertson J.Effectiveness of a pelvic floor muscle exercise program on urinary incontinence following childbirth：A systematic review[J].International J of Evidence－based Health Care，2005，3：103－146.

[2]王建六，张晓红，王大鹏，等.女性尿失禁非手术治疗学术研讨会会议纪要[J].中国妇产科临床杂志，2004，5（1）：75－78.

[3]张睿.产后压力性尿失禁的病理生理机制[J].国外医学妇产科学分册，2005，32（1）：25－28.

[4]张琼，郑伟.产后压力性尿失禁的研究进展[J].国外医学妇幼保健分册，2004，15（6）：356－358.