PICC导管异位调整方法的探讨

魏素臻 王爱红 赵姝姝

（潍坊医学院附属医院肿瘤科，山东 潍坊 261031)

PICC导管异位调整方法的探讨

魏素臻 王爱红 赵姝姝

（潍坊医学院附属医院肿瘤科，山东 潍坊 261031)

PICC 导管异位 X线透视引导 上腔静脉

外周静脉置入中心静脉导管（peripherally insert2ed central catheter，PICC)因其留置时间长、能够安全地输注刺激性药物、保护患者血管、减轻患者痛苦、可由护士操作等优点，已被临床广泛应用［1］。然而导管异位是PICC常见并发症之一。传统的处理方法是将导管外撤，保留在锁骨下静脉或在B超引导下将导管调整到位。但由于B超显影的局限性，给导管的正确调整造成一定困难。2008年1月～2010年12月，我科对330例肿瘤化疗患者行PICC，共发生导管异位23例。我们在X线透视引导下，采用将导管回撤后边快速输液边缓慢送管的方法，顺利将导管调回上腔静脉下端并完成治疗计划，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 23例患者中，男16例、女7例，年龄28～72岁，平均年龄54.5岁。其中，肺癌7例，胃癌5例，大肠癌4例，食管癌2例，乳腺癌2例，纵膈转移瘤1例，淋巴瘤1例，多发性骨髓瘤1例。置管途径：右侧贵要静脉7例，头静脉6例，肘正中静脉（走头静脉方向)2例，左侧贵要静脉4例，头静脉3例，肘正中静脉（走头静脉方向)1例。均使用美国巴德公司生产的三项瓣膜式PICC，管径4 Fr。异位部位：导管头端位于颈内静脉7例，从锁骨下静脉返折到腋静脉3例，到达对侧锁骨下静脉2例，进入胸壁静脉2例，导管中段在锁骨下静脉折返后再前行，头端到达上腔静脉2例，从腋静脉向上返折到肩头处小静脉1例，从锁骨下静脉进入胸壁静脉，又从胸壁静脉到达上腔静脉1例，导管插入过深进入右心房5例。

1.2 方法 对5例导管插入过深入右心房者，根据X线摄片报告描述，将导管外撤2～4 cm，再行X线摄片证实导管头端位于上腔静脉下端即可。其他异位的调整方法是在“飞利浦OE数字胃肠机”透视引导下进行：（1)用物准备：无菌治疗巾、洞巾、无菌手套、生理盐水、输液器、0.5%碘伏、无菌棉球、透明贴膜、胶布；（2)协助患者平卧于机床上，除去PICC固定贴膜，按PICC穿刺要求，带无菌手套，建立无菌区，消毒，铺洞巾，冲洗手套上的滑石粉。根据X线摄片所示，退出导管异位长度，一般约12 cm左右，X线透视显示导管头端平直于锁骨下静脉（1例腋静脉)时，由助手接上备好的输液装置，按穿刺要求指导患者摆放头部位置，用无菌生理盐水棉球浸湿退出的导管，以增加导管的滑润度，减少送管的阻力。放开输液器螺旋夹，在生理盐水快速冲入的同时，操作者将导管缓慢送入原测量长度。再次X线透视显示导管头端到达上腔静脉下端，即平前第三肋间，同时X线摄片证实其位置。

2 结果

23例PICC导管异位的患者中，5例异位于右心房者，导管顺利外撤；2例未调整；1例3次调整后成功；1例送管不畅，使用保留导丝后，将导管顺利送入上腔静脉；其余14例均一次调回至上腔静脉下端，即可输液通畅，一次调整成功率87.5%。重新送管的16例患者，1例发生血栓性静脉炎，2例发生机械性静脉炎，无导管相关性感染等其他并发症发生，均完成治疗计划后拔管。

3 讨论

3.1 PICC导管异位的原因及预防 导管异位是PICC的常见问题之一，其发生率为6.63%～24.6%［2－3］，本组患者发生率为 6.96%，与报道相符。发生原因主要与血管变异、病人体位不当、经头静脉穿刺及有颈部或纵隔肿瘤有关［4］。导管一般异位于颈内静脉、腋静脉、右心房，其中以颈内静脉最常见［5］。

3.1.1 导管异位于颈内静脉 本组7例，占30.43%。2例因操作者忘记指导病人转头，2例因肺癌颈部转移瘤转头不到位。1例异位于右颈内静脉的患者，调整时分别将头偏向穿刺侧及将头平放两种体位送管，导管仍然进入颈内静脉，将头偏向穿刺对侧后导管顺利进入上腔静脉。考虑与肺癌手术牵拉导致血管位置、角度改变有关。另2例因患者体型较胖，颈部较短，转头低头不到位有关。因此，预防导管异位于颈内静脉的方法，不仅是当导管送至肩部时，指导患者将头转向穿刺侧45°～60°，下颌向下紧贴肩部，还要考虑到术后患者血管受牵拉后的改变。吕玉芳等［6］报道，PICC置管时，患者取半坐卧位，床头抬高约45°，可显著降低导管异位的发生率。

3.1.2 导管异位于腋静脉 3例异位于腋静脉和1例从腋静脉向上返折到肩头处小静脉的患者，均为头静脉穿刺。因头静脉前粗后细，且高低起伏，进入腋静脉处有较大的角度与血管分叉；头静脉静脉瓣相对较多，在腋静脉上方汇入腋静脉或锁骨下静脉，汇入锁骨下静脉之前，多有一个静脉瓣，导管不易通过而返回腋静脉［7］。头静脉在与锁骨下静脉入口连接处形成上弓形，因上弓形角度问题，导管不能顺利进入上腔静脉，尖端抵触血管壁而折返进入腋静脉。贵要静脉管腔由下至上逐渐变粗，静脉瓣较少，为PICC穿刺最佳静脉。

3.1.3 导管异位与胸壁静脉 2例患者中，1例锁骨下淋巴结肿大，锁骨下静脉受压，使导管通过障碍，而进入锁骨下静脉的分支胸壁静脉。另1例 可能为遇到了静脉瓣，而使导管改变了方向。2例患者在导管送到锁骨下静脉时都遇到了阻力，强行送管到达测量长度，抽回血时阻力较大，回血慢。遇到这种情况时，不可强行送管，应将导管退出3～5 cm，活动肩部，边推生理盐水边送管。

3.1.4 导管中段在锁骨下静脉折返后再前行 本组2例导管返折，均从左侧贵要静脉穿刺置管，均在锁骨下静脉中断返折后头端到达上腔静脉。因左侧锁骨下静脉与头臂静脉汇合处的角度明显大于右侧［8］，导管送入过快时，遇到阻力后返折继续前行，但当导丝拔出后，柔软的导管失去了支撑，即形成了死折，致使不能回抽血液。所以，PICC穿刺首选右侧贵要静脉，并注意送管时一定要缓慢、轻柔、匀速，禁粗暴送管、强行送管。

3.1.5 异位于对侧锁骨下静脉 2例患者中，其中1例因纵膈转移瘤，下腔静脉受压所致。因输液通畅，对导管位置未进行调整，保留在锁骨下静脉使用。

3.1.6 其他异位情况 1例患者从左侧头静脉穿刺置管，导管从锁骨下静脉进入胸壁静脉，又从胸壁静脉到达上腔静脉。因输液通畅，病人无不适症状，对导管未进行调整。

3.1.7 异位于右心房 本组5例患者均因外部测量血管长度不准确导致置管过深。传统的测量方法是从预穿刺点沿静脉走向至右侧胸锁关节，再向下测量至第3肋间。此种方法容易发生导管插入过深，特别是肥胖患者，皮下脂肪厚度与血管实际走行的长度易造成2～4 cm的误差［9］。目前我们采用从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第2肋的外测量法［9］，有效地避免了测量误差，减少了导管异位于右心房的发生率。

3.2 X线透视下进行PICC导管异位调整的优势及注意事项 袁玲等［10］研究表明，置管长度过短、未到上腔静脉，容易发生化学性静脉炎。置管长度过深，插入右心房，易引起患者胸闷、心悸，甚至心律失常［11］。所以，发生导管异位后，应及时进行调整，从而避免导管异位所致并发症，延长导管留置时间。美国巴德公司生产的三项瓣膜式PICC，为一条全长X线显影的导管，可清楚地看到PICC的全部行程，避免了B超不能穿透骨骼，进而不能显示全部PICC走向的缺陷。B超机探头需要贴近皮肤才能显影，有时需要患者配合变换体位，不利于无菌区域的建立，而在“飞利浦OE数字胃肠机”机床上不需变换体位，可清楚的看到PICC全部行程，有利于操作者操作。为提高一次性调整成功率，操作前向病人做好解释工作，避免因紧张导致血管痉挛。操作时严格无菌操作，预防导管相关性感染；正确摆放病人体位，预防导管再次异位；送管时输液速度要快，输液器螺旋夹全部放开，促使无导丝的PICC漂浮，易于顺血流送管；送管速度要缓慢均匀，减少对导管的损伤及对血管的刺激，有利于沿主要静脉通道行进；不能用血管钳或镊子送管，以防对导管的损坏；尽量减少病人X线透视次数，一般在导管外撤后及导管送入原测量长度后，透视两次即可。

3.3 静脉炎的预防 由于退出导管异位长度后再重新送管，对血管内膜有一定的刺激，故静脉炎的预防至关重要。本组16例操作完毕均予赛肤润外涂，同时热敷PICC穿刺点上方至肩关节，连续7 d。本组1例因3次送管，发生血栓性静脉炎，经用50%硫酸镁与地塞米松、利多卡因、庆大霉素混合液湿敷，患肢制动，应用血栓通、低分子肝素钙治疗7 d后好转。2例发生机械性静脉炎，经硫酸镁混合液湿敷5 d后好转。

综上所述，PICC导管异位易带来心脏及外周静脉并发症，特别是异位于腋静脉及胸壁等小静脉，相当于又回到外周静脉血管，难以耐受长期输液及输入刺激性药物。若按常规退管、送管，存在极大的盲目性，增加患者的痛苦和并发症，甚至容易造成送管失败。我们采用在X线透视引导下，将导管异位长度一次性回撤到位，然后边快速输液边缓慢送管的方法，大大提高了异位导管一次性调回上腔静脉的成功率，值得临床推广应用。

［1］Tilton D.How to fine-tune your PICC care［J］.RN，2006，69（9)：30-35.

［2］陈向荣，王晓娅，李丽，等.经外周中心静脉导管异位14例的原因分析及预防［J］.解放军护理杂志，2005，22（7)：68-69.

［3］许晓云.PICC导管异位的原因分析及预防［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10（8)：124-125.

［4］Tamburro RF，Conncr DT，Proctor KE，et al.The effect of a mediastinal mass on the initial positioning of a peripherally inserted central venous catheter［J］.J Infus Nurs，2003，26（2)：92-96.

［5］郑春辉，王凤，陈强谱.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治［J］.中华护理杂志，2004，39（9)：700-702.

［6］吕玉芳，周小香，王晓珍.半卧位在预防PICC导管异位中的作用［J］.护士进修杂志，2009，24（20)：1870-1872.

［7］何忠杰.危重患者斜卧位、坐位锁骨下静脉的上、下入路穿刺法［J］.中国危重病急救医学，2001，13（7)：403.

［8］李瑞祥.实用人体解剖彩色图谱［M］.北京：人民卫生出版社，2001：94.

［9］杜萍，何佩仪，何美清，等.两种PICC体外测量法的比较研究［J］.护理学杂志，2008，23（2)：41-43.

［10］袁玲，叶惠华，叶明枝，等.肿瘤患者PICC插管未到位所致并发症［J］.护士进修杂志，2004，19（2)：178-179.

［11］邹勤，戴晓玲，谢娟，等.应用循证护理解决PICC常见问题的实践［J］.护士进修杂志，2006，21（5)：1420-421.

Peripherally inserted central catheter Catheter ectopia X-ray fiuoroscopy Superior vena cava

魏素臻（1960－)，女，本科，副主任护师，护士长，从事肿瘤临床护理及护理教学工作

R472

B

1002-6975（2011)17-1620-03

2011-03-30)