护理干预减轻子宫全切术后恶心呕吐的效果

路启芳 黄光葵

手术后恶心呕吐(PONV)是常见的术后并发症，平均发生率为30%［1］，一般发生在术后48 h内，PONV的后果严重，它会影响患者术后恢复质量，增加护理难度，增加患者的医疗费用，还可能造成手术切口裂开等并发症，严重时危及生命。因此，PONV越来越引起人们的重视。多数子宫全切患者对手术存在恐惧、焦虑心理，担心手术的疼痛以及子宫全切手术后影响夫妻关系等，紧张程度越高的患者就越容易在术后产生恶心、呕吐现象，笔者对本科2009年2月～2010年11月100例子宫全切患者进行针对性的护理干预措施，旨在减轻患者对手术的恐惧，缓解其焦虑情绪，降低患者恶心、呕吐等胃肠道不良反应，从而达到患者安全渡过围手术期的目的。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择子宫全切除术患者100例，ASA I～II级，年龄32～48岁，体重(56±5)kg。合并严重心、肝、肾、肺疾病、中枢神经系统疾病、精神病患者以及术后保留胃管等患者均除外。将100例子宫全切患者随机分成干预组和对照组各50例。两组患者手术前均未用任何止吐药，术前常规禁食12 h，禁饮 10 h，术前 30 min 肌内注射阿托品 0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g。两组患者在年龄、体重、病情及并发症、手术时间、临床用药方面无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 方法 对照组患者给予常规护理，干预组患者从术前2 d到出院由责任护士给予全程护理干预，具体如下。

1.2.1 健康宣教 自制健康宣传手册，介绍有关睡眠、营养、运动、性生活等方面的指导知识，请患者阅读后予以详解，消除患者及其家属的忧虑，主要针对患者及其爱人进行，让夫妻共同了解全子宫切除对性功能并无影响，也不会影响女性第二性征，澄清误解，给予耐心、细致地解释，以减轻患者的心理负担。

1.2.2 心理疏导 向患者介绍手术的安全性、麻醉的方法、手术者的技术等，与患者交流时使用尊称，耐心倾听她们的主诉，充分了解患者的心理状态，了解患者对自身疾病的认知程度及求知欲望，帮助患者掌握一般性自我护理知识，满足她们的心理需求，使患者调节情绪、自我放松，缓解患者术前紧张和焦虑的状态。

1.2.3 社会支持 主要是家庭内支持，家属是患者最主要的看护者和社会支持来源。护士帮助建立支持型的家庭环境，让患者保持最佳的心态，争取早日康复。

1.2.4 教患者使用心理止吐疗法 (1)放松训练法。缓慢深呼吸，可以抑制呕吐反射。(2)想象疗法。患者自己建立与疾病作斗争的信心，在思想上确立必胜的信念，在坚定的意志和信心支持下，对恶心呕吐会产生抗吐力量，以使患者反应缓解。(3)转移注意法。尝试用各种方法使患者的注意力转移到其他对自己有意义或有兴趣的事情上去。(4)稳定情绪法。情绪的稳定与镇静会使患者的胃肠道反应减小。(5)自我鼓励法。在恶心呕吐时，可用自我暗示的方法达到很好的抗吐效果。(6)还可采用听音乐、适当胸腹部顺时针按摩、穴位针灸等物理疗法。

1.2.5 术后护理措施

1.2.5.1 维持有效循环加快麻醉药物的排泄速度 术后注意为患者保暖，低温抑制了全身的循环和代谢功能，使麻醉药物的排泄时间延长。因此，手术患者回到病房前，我们做好保暖准备工作，使室温保持在20～25℃，增加棉被和棉垫，给予高流量氧气吸入加快残余麻醉药物从气道和血液中散发和解离。加强对生命体征的监测，适当加快补液的速度，一方面可加快循环代谢功能，使残余麻醉药尽快排除;另一方面，可弥补禁食、术中补液不足、第三间隙形成引起的大量功能性细胞外液减少等导致的血容量不足。从而减少术后恶心呕吐的发生。1.2.5.2 正确使用止吐药及避免胃痉挛 对术后呕吐患者遵医嘱应用昂丹司琼8 mg静脉推注。手术范围未涉及到消化系统者，鼓励早期进食，术后6 h进食流质，以缓解胃痉挛，有效缓解恶心呕吐的发生。

1.2.5.3 术后切口疼痛处理 有研究表明术后呕吐与疼痛有关，手术后有剧烈疼痛的患者，恶心呕吐发生率为16.1%，而无明显疼痛的患者，恶心呕吐的发生率仅为3.9%［2］，术后搬动时动作轻柔，保持舒适体位，避免频繁幅度较大的体位变动。患者咳嗽，护理人员用双手保护好患者的切口，或行雾化吸入，以减轻咳嗽。向患者讲解疼痛的规律性，如切口疼痛不能忍受，应遵医嘱予止痛处理，并指导患者使用放松方法。

1.2.5.4 饮食指导 术后排气前禁糖、奶、蛋等产气食物，排气后进食清淡易消化半流饮食，然后逐步过渡到普食。

1.3 观察指标 按照WHO的规定，Ⅰ级:无恶心，无呕吐;Ⅱ级:轻微恶心，腹部不适，但无呕吐;Ⅲ级:呕吐明显，但无内容物吐出;Ⅳ级:严重呕吐，有胃液等内容物吐出，非药物难以控制［3］。同时，对两组患者手术前、手术后48 h、出院时采用焦虑自评量表［4］(self－ rating anxiety scale，SAS)进行问卷调查，共 20 题，按1～4级评分，总分＞40分即可确定为焦虑。调查问卷由专人对患者做必要的解释，然后由患者独立完成。

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.1统计软件对两组患者手术后恶心、呕吐情况采用Wilcoxon秩和检验，手术前、手术后48 h、出院时SAS评分采用两独立样本t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者手术后恶心、呕吐情况比较(表1)

表1 两组患者手术后恶心、呕吐情况比较 例(%)

表1可见，干预组患者手术后恶心、呕吐的发生率及严重程度明显低于对照组(P＜0.05)。

2.2 两组患者术前、术后48 h、出院时SAS评分比较(表2)

表2 两组患者术前、术后48 h、出院时SAS评分比较(分，±s)

表2 两组患者术前、术后48 h、出院时SAS评分比较(分，±s)

组别 例数 手术前 手术后48 h 出院时＜0.05 ＜0.01 ＜0.05干预组对照组t值P 50 36.20 ±4.87 39.15 ±6.93 35.78 ±5.82 50 45.36 ±6.68 48.42 ±7.76 46.46 ±7.85 7.84 6.30 7.98值

从表2可见，干预组患者手术前、手术后48 h、出院时的SAS评分显著低于对照组(P＜0.05)。

3 讨论

影响术后恶心呕吐的原因较多，机制不甚明确，多认为与5－HT3受体关系密切，5－HT3受体在脑干极左区多见，该受体在冲动传递到呕吐中枢过程中起重要作用，麻醉药物对胃肠道黏膜的影响［5］、术中肠管牵拉等刺激引起胃肠迷走神经兴奋或使肠黏膜上的嗜铬细胞释放5－HT3，进而激活迷走传入神经纤维的5－HT3受体，兴奋呕吐中枢引起呕吐反应，或通过兴奋化学感受器传递至呕吐中枢引起呕吐［6］。心理反应异常，如恐惧、焦虑、压抑等情绪可使血小板摄取游离5－HT3较正常时低，导致恶心、呕吐等不良反应的发生［7］，而恶心、呕吐的反复发生又反过来对患者的焦虑产生极大的负面影响，导致恶性循环。在手术前，患者由于缺乏对手术、麻醉的了解，从而表现紧张，甚至焦虑、恐惧。紧张程度越高的患者就越容易在术后产生恶心、呕吐现象。本研究以健康教育、心理疏导、家庭社会支持、非药物止吐方法为主的护理干预，同时术后给予精心护理，可明显降低子宫全切手术患者的焦虑情绪，可以防止和缓解术后恶心呕吐的发生，减轻术后恶心呕吐症状，提高患者的生活质量。研究表明制定个性化的护理干预策略，可提高患者对治疗及护理的依从性，在降低护理工作的难度、减少患者的医疗费用方面具有很重要的意义与很强的实用价值。

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［6］ 侯 炯，杨 涛，晨 光，等.不同用药方式对昂丹司琼预防术后镇痛恶心呕吐疗效的影响［J］.临床麻醉学杂志，2006，22(6):416－418.

［7］ 张惠兰，陈荣秀主编.肿瘤护理学［M］.天津:天津科学技术出版社，1999:175，532.