下肢创伤性骨折围手术期深静脉血栓的循证护理

谭艳庆

广东佛山市中医院骨科 佛山 528000

下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是指血液非正常地在深静脉内凝结，属下肢静脉回流障碍性疾病，严重者栓子脱落，可形成肺栓塞(PE)而危及生命。血栓形成大多发生在制动状态，尤其是骨科下肢创伤性骨折患者。国外调查表明，未采取预防措施的骨科大手术深静脉血栓形成的发生率为50%，我国上海为30%［1］，致命性的肺栓塞为1% ～5%［2］。临床上10% ～17%的DVT患者有明显的症状。近年随着交通事故发生率的增高，下肢创伤性骨折的患者不断增多，并发下肢深静脉血栓形成(DVT)的病例亦逐渐增多。因此，如何预防、减少DVT的发生和危害成为骨科护理日益关注的问题之一。2010－01～2010－12，笔者对科内下肢创伤性骨折的患者进行循证护理(Evidence－Based Nursing，EBN)，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

本科2010－01～2010－12共收治1274例下肢创伤性骨折患者，双下肢均有骨折的患者除外。其中，男982例，女290例，年龄17～78岁，平均41.6岁。将其随机分为2组，A组637例为实施循证护理措施的实验组;B组637例，为实施整体护理措施的对照组。2组的一般资料比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。所有患者术前、术后5、10 d均作彩色多普勒超声检查下肢血流情况，以确定是否有深静脉血栓形成。

2 方法

2.1 循证方法 采用整体护理的方法对患者身心进行全面评估，提出护理问题:(1)下肢创伤性骨折围手术期深静脉血栓形成的原因及高危因素;(2)针对病因及高危因素确定有效的预防措施。根据所提出的问题进行系统地文献查寻，寻找来源于研究领域的实证，并进行审慎评审。将所获得的实证与临床专门知识和经验、病人需求相结合，制定最佳护理方案。

2.2 下肢创伤性骨折围手术期深静脉血栓形成的原因及高危因素

2.2.1 深静脉血栓形成的原因:Virchow理论认为，静脉血流滞缓，血管内膜损伤，血液高凝状态是引起静脉血栓的3个重要因素［3］。下肢创伤性骨折患者术前及术后多需长时间卧床，且骨折所致的疼痛及下肢活动受限使肌肉运动减少，经常处于松弛状态，导致血流过度缓慢。长期卧床可以引起便秘，用力排便亦可以导致腹压增加影响下肢静脉血液回流。麻醉也可导致周围血管扩张，肌肉麻痹，张力减退，泵学功能减退，静脉回流缓慢。手术中牵拉复位或止血带加压等可损伤血管，术中、术后下肢静脉穿刺及输液，特别是输入激惹性溶液，如抗生素、高渗葡萄糖等可损伤静脉内皮。血流缓慢也可使大量的白细胞积聚，在移向内皮细胞和基底膜之间的过程中，致内膜损伤［4］。骨折后凝血因子和纤维蛋白原增加，抗凝血因子减少，纤溶抑制物形成使机体处于高凝状态，同时，手术破坏的组织代谢产物等可激活凝血系统。术前、术后禁食水，致血液浓缩，继而导致血液高凝状态。术后使用止血药物。以上种种因素均可促使深静脉血栓形成。

2.2.2 高危因素:高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、心功能不全、有DVT史及严重外伤史的患者术后易发生 DVT［5］。

2.3 护理干预

2.3.1 术前评估:详细询问是否存在吸烟、糖尿病、肥胖、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、心功能不全、DVT等病史，并根据年龄及性别，决定是否纳入高危人群，进行血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、D－2聚体等测定，进行有针对性的宣教。2.3.2 心理护理:下肢创伤性骨折患者由于发病急、疼痛剧烈，对治疗的病程及预后存在疑惑，病人常有恐惧和焦虑不安等情绪。因此应做好病人的心理护理。护士首先应耐心细致做好宣教工作，让患者了解所患疾病的治疗方案及预后情况，向患者及家属介绍下肢DVT形成原因、危害及预防方法，取得其积极主动的治疗配合。让患者认识到各种紧张、忧郁或躁怒情绪均可导致气血运行阻滞，不利于康复。关心体贴，积极帮助患者消除不良情绪。

2.3.3 饮食护理:指导进食低脂、富含纤维素饮食，保证充足饮水，按摩腹部，必要时使用通便药或灌肠治疗，保持大便通畅。同时禁止吸烟，控制血糖及对心功能不全进行治疗。

2.3.4 早期功能锻炼:早期积极活动是预防静脉血栓的重要护理措施，大约有50%的DVT发生在术后第1天，30%发生在术后第2天。临床观察发现，活动越早预防DVT越有效［6］。因此，术前术后均需在允许的情况下及早行股四头肌、腓肠肌等主动活动，同时活动踝关节，利用“踝泵”的作用加速静脉回流速度。对无法主动活动的患者，在治疗允许的情况下按摩下肢，促进静脉回流。

2.3.5 机械性预防措施:抬高患肢30%，使患肢高于心脏水平20～30 cm，要注意避免膝下垫枕，防止腘静脉受压，诱发深静脉血栓形成。可行下肢弹力绷带包扎或使用弹力袜。有条件患者使用间歇充气压力泵(IPC)分别对踝部、小腿和大腿产生压力，促使下肢静脉血流加速。此法应用方便，无明显的不良反应。骨折复位固定后也可视情况使用CPM进行被动功能锻炼，亦可有效降低下肢DVT的发生。

2.3.6 药物预防:对有DVT高危因素的病人可予低分子肝素皮下注射，术前24 h及术后每天4 000 U，连续5～7 d。另外，也可口服肠溶阿司匹林，静脉注射复方丹参、香丹、川芎嗪注射液等中药活血化瘀针剂，都能起到很好的预防效果。

2.3.7 穿刺护理:输液时尽量选择上肢静脉穿刺，需长期输液或静脉给药者，尽可能使用静脉留置针，避免同一部位、同一条静脉的反复穿刺。在使用刺激性药物如抗生素、高渗葡萄糖及脱水药物等时，更应注意保护好静脉，确定针头在血管内方可加入药物，输注完毕后使用生理盐水冲洗血管，以减少刺激。术后禁止长期应用止血药。严禁患侧下肢输液。

2.3.8 病情观察:认真倾听患者的主诉，密切观察双下肢的肤色、肤温、肿胀程度、足背动脉搏动和感觉运动情况，必要时测量两侧下肢相应平面的周径，做好床头交接班。如有可疑表现，报告医师进行彩超检查明确诊断。如DVT发生后，嘱患者绝对卧床休息，抬高患肢，使用弹力袜或弹力绷带促进静脉血回流。嘱患者及家属不要热敷、按摩及随意搬动患肢，以防栓子脱落。同时严密观察全身情况，如出现胸闷、胸痛、呼吸困难、烦躁不安等高度怀疑肺栓塞的症状时，应立即报告医师处理。

3 结果

循证护理组637例，有34例发生下肢深静脉血栓;整体护理组637例，有87例发生下肢深静脉血栓，两者比较差异有统计学意义，P ＜0.05。

表1 2组患者DVT发生率比较

4 讨论

1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学(Evigence－based medicine，EBM)这一术语。循证护理(Evigencebased nursing，EBN)是受循证医学的影响而产生的护理观念，即以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，用实证针对病人实施最佳的护理。它包含了3个要素:(1)可利用的最适宜的护理研究依据;(2)护理人员的个人技能和临床经验;(3)病人的实际情况、价值观和愿望。整体护理的中心理念就是要以病人为中心，从病人的实际情况出发，这同样也是循证护理的基本出发点。

本研究中针对下肢创伤性骨折中深静脉血栓形成的情况，首先提出循证问题，即发生深静脉血栓的三大原因及高危因素。接着进行文献检索，寻找相关的研究领域的实证。将获得的实证审慎评审，选择可信的实证与临床实践结合，针对三大原因及高危因素确定护理计划并严格实施，获得良好的护理疗效。

循证护理以护理研究为依据，结合临床实践创定指南，改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为，将护理研究和护理实践有机地结合起来，使护理真正成为一门以研究为基础的专业。在病人方面，以科学为依据的循证护理可以增加病人的依从性，为病人提供标准化的、经济的护理服务。在医学方面，循证医学是目前医疗领域发展的主流，循证护理使护士得以最新最科学的方法实施护理计划，提高了护理的科学性，有利于医护在治疗中的密切配合。在社会效益方面，循证护理要求医护人员在制定医护方案与实施时，考虑医疗成本，可有效节约医疗资源，控制医疗费用的过快增长，有利于我国医疗改革的顺利进行。

［1］ 赵定麟.现代骨科学［M］.北京:科学出版社，2004:1 667.

［2］张强.外科手术后下肢深静脉血栓的预防与治疗［J］.中国实用外科杂志，2001，21(5):263.

［3］ Rice KL，Walsh ME.Minimizing venous thromboembolic complicalionsin the orthopaedic patient［J］.Orthop Nurs，2001，20(6):21 －27.

［4］巴广玲.下肢骨折患者预防深静脉血栓形成的原因与护理［J］.河南外科学杂志，2008，14(1):11.

［5］段志全，张强.实用血管外科［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社，1999:546－548.

［6］唐泓源，张黎明.系统早期活动方案降低关节置换术后深静脉血栓形成风险的研究［J］.中华护理杂志，2007，42(11):965－968.