经肛门内镜微创手术的体位护理

吴淼 刘洋 潘志英

(中国医学科学院北京协和医院手术室,北京 100730)

经肛门内镜微创手术的体位护理

吴淼 刘洋 潘志英

(中国医学科学院北京协和医院手术室,北京 100730)

经肛门内镜微创手术 体位 护理

经肛门内镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery,TEM)是一种兼备内镜、腹腔镜和显微手术优点,经内镜即能完成切除、止血、缝合的微创外科技术。直径＞1.5 cm和无蒂广基型的直肠绒毛状腺瘤最适合应用TEM治疗[1]。其无需皮肤切口、显露良好、切除精确,能切除距肛缘较高位置(20 cm以内)的任何直肠甚至远端乙状结肠肿瘤,能够达到有理想切缘的完整性切除的效果。我院于2006年率先开展了该技术,但该术式对体位的要求比较特殊,为了能更好地配合新术式的开展,缩短手术时间,减少术后并发症的发生,回顾并总结150例TEM手术术中的体位护理经验,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组150例患者,男73例,女77例,年龄32～79岁,平均年龄55.5岁。平均手术时间45(40～50)min;术中平均出血量为35 ml。术后平均住院天数为3 d。术后无一例出现严重并发症,平均随访半年,未发现肿瘤局部复发或转移。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式 149例采用静吸复合全麻,1例因合并严重肺气肿而采用椎管内麻醉。

1.2.2 手术方法 经肛门插入直肠镜并调节位置,保持CO2充气状态,最大速率为6 L/min,直肠腔内的CO2压力可自动调节保持在12～15 mmHg,以防结肠过度扩张。在立体视镜和腔镜系统下,先用针形电刀电灼标出切除边界(距肿瘤边缘≥1 cm)。沿着预设的标记线进行精确的切除,可以保证肿瘤在合适的切缘下被完整切除。对于未癌变的绒毛状腺瘤(T0期),可施行黏膜下切除。如果术前活检提示为恶性,但经直肠超声检查显示未侵入黏膜下层(Tis或T1期),则应用超声刀施行全层切除。保证标本的完整性,而且有至少1 cm的切缘。切除肿瘤后的瘤床应当用大量生理盐水溶液冲洗,然后可应用单股的3-0可吸收滑线进行腔内缝合。切下的肿瘤标本固定在泡沫片上后送作病理学检查。

2 体位护理

2.1 体位的选择 根据肿瘤的位置选择合适的手术体位,原则是使直肠镜插入后肿瘤尽量位于视野正下方(如肿瘤位于膝胸卧位 3、6、9和12点,将分别采用右侧卧位、俯卧位、左侧卧位和膀胱截石位)[2]。

2.2 手术体位的安置原则 体位摆放正确(体位垫不可以裸露使用),保证患者安全、舒适、无体位并发症,手术野暴露充分,便于医师操作,固定牢固,不易移动,不影响呼吸循环功能。

2.3 体位摆放及护理

2.3.1 侧卧位 (1)体位用物准备:托手板,托手架,胸垫,宽、窄沙袋各 1个,小方垫 1个,约束带 2个,棉垫若干;(2)摆放体位:麻醉前将胸垫置于胸部下方,上缘位于腋窝下,下缘位于髂骨上。麻醉后使患者侧卧呈90°,胸部及背部各置宽窄沙袋一个,借助于手术中单固定沙袋,使躯体保持稳定,无前后倾倒现象;头部垫置头圈,下方上肢放于托手板上,上方上肢放于托手架上,处于功能位。若左侧卧位时将手术床右腿板撤除,使病人两腿尽量蜷曲,臀部置于床边缘,约束带约束;(3)体位护理:安置时应使眼睑充分闭合,避免侧卧位时角膜被床单划伤;且应保证桡、尺神经不受压;同时应注意在两腿之间放置一小方垫,双足用棉垫保护,切忌不能使两腿紧贴在一起,以免在术中应用电刀时人为制成回路,造成灼伤。

2.3.2 俯卧位 (1)体位用物准备:俯卧位体位架,头部固定架,小方垫2个,约束带2个,棉垫若干;(2)摆放体位:手术床上放置俯卧位体位架,患者在平车上建立静脉通道。待麻醉插管后给患者眼部贴透明贴膜;应严格遵守轴线翻身规则,将患者翻置于俯卧位体位架上;头部置于头部固定架上,双手臂置于托手架上,肩肘呈90°,分开手术床的两个腿板,双髋、双膝关节屈曲 20°,两腿夹角呈60°,膝关节及小腿下垫小方垫、棉垫,使踝部背曲,足趾悬空,约束带固定小腿;(3)体位护理:安置时注意勿使眼、鼻、唇受压;且应确保胸腹部悬空,以保持膈肌呼吸动作不受任何限制,保证垫物不滑动变位;同时应避免双肩部、两侧髂前上棘及双髌骨等关节隆突处受压;此外还应特殊注意女性乳房、男性阴茎阴囊等性器官的保护;注意肢体约束应松紧适宜,避免过紧而影响循环功能。

2.3.3 膀胱截石位 (1)体位用物准备:截石位腿架,约束带2个,棉垫若干;(2)摆放体位:患者臀部超出手术床边缘约10 cm,在近髋关节平面安置支腿架,使髋关节弯曲 90°,外展 45°,膝关节弯曲 90°～100°,小腿处于水平或稍向上倾斜,以便充分暴露术野;根据患者身高调整支腿架高度,使支腿架支撑于患者小腿肌肉丰满的地方,小腿高度略高于大腿位置,从而避免术中由体位原因造成的血压波动异常;双下肢用约束带固定;(3)体位护理:安置体位时应避免过度外展,量力而行;同时应密切观察患者的肢体及局部血管神经有无受压,尤其是年老体瘦者,需加垫棉垫,以加强对腘窝神经的保护;注意腿架的高度、角度。腿架偏高,会致小腿和躯干两端的重力相互牵拉而加重腿部受压,同时增加了腘窝神经血管的张力。角度过大会导致膝部偏向脚架一侧边缘而受压.重者导致腘窝神经损伤[3]。

3 讨论

与传统术式相比,T EM无需开腹,手术时间短,出血少,术后进食早,住院时间短和止痛药用量少,优势明显[4],是一值得推广、安全、有效的微创外科技术。我院于2006年在内地率先开展此技术至今,成功完成了150例TEM手术,术后无一例发生严重手术并发症。严格把握手术适应证,娴熟的操作技术以及术中周密的手术配合均为TEM手术的顺利完成提供了重要的保障。TEM手术体位安置,要求巡回护士应明确:手术体位摆放的关键是设法减轻或消除机体各着力点在体位变化后所承受的异常压力及体位垫等对皮肤、大血管和神经等组织可能造成的压迫[5]。此外,由于TEM手术体位的安置与肿物位置有密切关系,因此,术前访视时及手术当日全麻后均应注意与医生核对,确认肿物部位,选择最佳的手术体位进行安置,以更好地配合手术。要求巡回护士中在摆放体位过程中,床单平整,动作轻柔、安全,摆放体位等一切操作均做到稳、正、轻[3]。既要使手术野暴露充分,便于医生操作观察,缩短手术时间;又要节省护士摆放体位的时间和体力。总之,一种合理的手术体位既要满足手术需要,又要保证患者的安全与舒适,降低因体位安置不当给患者和手术室护士带来的风险[6]。在TEM手术配合过程中,认真按照体位安置的原则进行摆放,掌握正确方法及注意事项,使患者处于舒适体位,并且术野暴露充分。术后回顾总结相关经验,找寻手术配合的规律、方法,提高效率,为顺利配合开展此项新术式,缩短手术时间,降低手术并发症起到了重要的作用。

[1]刘应裕,蒙家兴,林国乐,等.经肛门内镜显微手术治疗早期直肠肿瘤[J].上海医学,2005,28(10):824-826.

[2]林国乐 ,蒙家兴,邱辉忠.经肛门内镜显微手术[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(4):366-369.

[3]卢爱华.改良截石位在直肠癌根治术中的应用[J].临床医学,2006,26(5):93-94.

[4]赵刚,肖刚,周新平,等.经肛门内镜微创手术治疗直肠肿瘤[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(6):421-424.

[5]傅建南.改良手术截石位托腿架在手术中的应用[J].检验医学与临床,2010,7(10):899-900.

[6]朱丹,周力.手术室护理学[M].北京:人民卫生出版社,2008:120.

T ransanal endoscopic microsurgery Body position Nursing

吴淼(1969-),女,北京,大专,主管护师,从事临床护理工作

R472.3

B

1002-6975(2011)16-1507-02

2011-02-28)