一例血液透析患者对肝素过敏采用枸櫞酸钠抗凝治疗的体会

陈文静 张晓宇 苏春燕

(北京大学第三医院肾内科,北京 100191)

一例血液透析患者对肝素过敏采用枸櫞酸钠抗凝治疗的体会

陈文静 张晓宇 苏春燕

(北京大学第三医院肾内科,北京 100191)

血液透析 肝素 过敏 枸櫞酸钠 抗凝

抗凝是保障血液净化治疗顺利进行的基本条件之一,临床上最常使用的抗凝剂是肝素,包括普通肝素和低分子肝素。对普通肝素过敏者较为罕见,均为敏感体质,对低分子肝素过敏者更为罕见。现将我院1例对肝素及低分子肝素均过敏的血液透析患者采用枸櫞酸钠抗凝顺利完成血液透析的病例报告如下。

1 病例介绍

患者,男性,77岁。主因“全身浮肿伴多泡沫尿2周”于2008年6月18日以“肾病综合征”收入院,既往荨麻疹病史20余年,间断发作。6月24日于B超引导下行肾组织取活检术,术后病理报告结果为“肾小球微小病变”。常规给予激素治疗(强地松60 mg口服)后,效果不佳,水钠潴留加重,出现心衰症状,且肾功能呈进行性恶化,由入院时 Cr 175μmol/L升至Cr 294μmol/L。肾脏B超提示：肾脏体积增大、水肿,考虑急性特发性肾衰。于7月2日行右侧股静脉置管术,并行首次血液透析治疗,采用无肝素透析(血液透析前用生理盐水1 000 ml加肝素钠80 mg以100 ml/min的速度缓慢预冲透析器及透析管路,透析过程中不追加肝素),持续2 h,血液流速200 ml/min,脱水2.0 kg,透析过程顺利,患者未诉不适。于7月3～5日再次行血液透析治疗,常规肝素抗凝(血液透析前用生理盐水750ml预冲透析器及透析管路,并从股静脉置管静脉端给予首剂肝素20 mg,透析过程中追加肝素5 mg/h,透析结束前1 h停用肝素),每次2 h,血流速200ml/min,脱水2.0 kg,透析过程顺利,患者未诉不适。7月7日患者第5次行血液透析,常规肝素抗凝,上机后5min,患者突发喘憋,不能平卧,测血压180/100 mmHg,心率120次/min,立即给予吸氧5 L/min,抬高床头,并给予硝苯地平10m g舌下含服,15 min后症状不缓解,遂用生理盐水回血,停止血液透析,30 min后喘憋症状好转,血压147/81 mm Hg,心率105次/min。考虑患者对透析器过敏。7月8日改为床旁血液滤过治疗,治疗前用生理盐水3 000 ml彻底冲洗透析器,常规肝素抗凝,上机后约10 min患者出现喘憋发作,精神烦躁,测血压160/100mm Hg,心率 120次/min,呼吸30次/min,双肺可闻及哮鸣音,给予吸氧5 L/min,并给予硝酸甘油5 mg、氨茶碱0.25 g静脉点滴,非那根25 mg肌肉注射,30 min后症状好转,继续血滤治疗5 h,血流速180ml/min,脱水1.0 kg。考虑患者对普通肝素过敏。7月9日第2次行床旁血液滤过治疗,上机前给予法安明(低分子肝素钠) 5 000 U皮下注射抗凝,上机后约20 min再次出现喘憋 发 作,测 血 压 180/100 mm Hg,心 率125次/min,呼吸30次/min,给予吸氧5 L/min,并给予硝酸甘油5 mg、氨茶碱0.25 g静脉点滴,非那根25mg肌肉注射,30min后症状缓解,继续血滤治疗4 h,血流速180ml/min,脱水3.0 kg。考虑患者对低分子量肝素也过敏。要想继续血液净化治疗,必须采用其他抗凝方法。

7月11日第3次行床旁血液滤过治疗,给予枸櫞酸钠抗凝(血液透析前用生理盐水750 ml预冲透析器及透析管路,然后将3.67%的枸櫞酸钠溶液600 ml用输液器连接于透析管路动脉端补液口,于透析开始引血时即以225 ml/h的速度由输液泵控制流速,经动脉端持续输入,相当于血液进入透析器时枸櫞酸钠浓度在2.5～3.0 mmol/L,直至透析结束),持续治疗 4 h,血流速 180 ml/min,脱水3.0 kg,治疗过程平稳,患者未诉不适。又于7月12日、14日、15日行床旁血液滤过治疗,枸櫞酸钠抗凝,持续治疗 4 h,血流速 200 ml/min,脱水2.0 kg,治疗过程平稳,患者未诉不适。7月17日患者改为血液透析治疗,枸櫞酸钠抗凝,采用普通含钙透析液(1.5 mmol/L),持续治疗2 h,血流速200ml/min,脱水2.0 kg,治疗过程平稳,患者未诉不适。以后规律血液透析治疗,每周4次,每次2 h,枸櫞酸钠抗凝,病情稳定,水肿消退,肾功能恢复,每日尿量2 000 ml左右,拔除股静脉置管,出院。

2 讨论

肝素按其分子量分为普通肝素(Unfractionated heparins,UFHs)和低分子量肝素(Low molecular weight heparins,LMWH s)[1]。普通肝素的主要作用是抗血液凝固,体内、体外均有效,且作用迅速。其抗凝作用主要是通过血浆中的抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)相互作用实现的,AT-Ⅲ是已活化的凝血因子χⅡa、χIa、χa、Ⅸa以及凝血酶(因子Ⅱa)的抑制剂,肝素可催化AT-Ⅲ与许多凝血因子相互作用,使抑制性复合物形成加速达千倍之多,从而发挥抗凝血作用[1]。低分子量肝素是由普通肝素经酶学或化学解聚而成,它具有很高的抗凝血因子χa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa(凝血酶)活性,其抗血栓形成活性强于抗凝血活性,因而在出现抗血栓作用的同时出血危险性较小[2]。

肝素的主要不良反应有自发性出血,偶有过敏反应、骨质疏松和短暂性血小板减少症等[1]。对肝素过敏者罕见,常发生在用药后5～9 d。此例患者就是初次用药后5 d出现过敏反应。过敏反应症状广泛,包括荨麻疹、结膜炎、鼻炎、哮喘、发绀、呼吸急促、压迫感、发热、血管神经性水肿和过敏性休克。目前临床上所使用的商品纯化肝素是由猪肠黏膜或牛肺中提取、精制而成。在过敏反应的情况下,肝素成为肝素-蛋白复合物的半抗原,导致抗体生成和抗原-抗体反应,并引起血管活性物质释放。肝素本身不是过敏反应的唯一因素,其中的防腐剂氯甲酚也可致局部及周身性过敏反应[3]。一般来说,对低分子肝素过敏者更为罕见。

在评估患者既往史的时候,我们发现该患者为过敏体质,既往荨麻疹病史20余年,容易出现对透析装置或药物过敏的表现,在几次透析逐步排除之后,确定本患者对普通肝素和低分子肝素均过敏。为了顺利完成血液净化治疗,采用枸橼酸钠抗凝,抗凝效果满意,血液透析顺利进行。枸橼酸钠的抗凝原理是通过枸橼酸根离子与血液中游离钙离子结合成难以解离的可溶性复合物枸橼酸钙,使血液中有活性的钙离子明显减少,阻止凝血酶原转化为凝血酶以及凝血过程的其他诸多环节,从而达到充分的体外抗凝作用。枸橼酸钠抗凝可用于活动性出血或高危出血倾向患者,也可用于因使用肝素引起血小板减少症、过敏反应等严重副作用者[4]。该病例提示我们,在临床血液净化治疗过程中,当病人发生过敏表现时,除了考虑对透析装置过敏外,也要考虑对肝素过敏的可能。对肝素及低分子肝素均过敏的血液透析患者,可采用枸橼酸钠抗凝完成血液净化治疗。

[1] 李家泰,江文德,桑国卫,等.临床药理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社,2007：1560-1563.

[2] 唐崑,施慧,丁庆明,等.血液透析患者肝素与低分子肝素交叉过敏的解决策略[J].中国医院药学杂志,2009,29(19)：1696-1697.

[3] 孙定人,齐平,靳颖,等.药物不良反应[M].第3版.北京：人民卫生出版社,2003：636-638.

[4] 林惠凤,王咏梅,杨泽彬,等.实用血液净化护理[M].上海：上海科学技术出版社,2005：122-124.

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陈文静(1974-),女,北京,大专,护师,从事肾内科血液透析护理工作

R473.5

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1002-6975(2011)05-0453-02

2010-09-08)