鼻内镜下电凝治疗顽固性鼻出血的临床应用

李 强

(江苏省沭阳县人民医院 江苏 沭阳 223600)

鼻出血是耳鼻咽喉科常见急症。40%～52%出血发生在鼻腔前部，而40岁以上中老年人出血多发生在鼻腔后部[1]。顽固性鼻出血大多发生在鼻腔后部、顶部，出血量大，出血部位隐蔽，出血点较难寻找。传统的采用前后鼻孔填塞法对顽固性鼻出血治疗较为盲目，患者痛苦大。我科近年来应用鼻内镜引导下双极电凝治疗顽固性鼻出血，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2008年1月～2011年3月87例顽固性鼻出血患者治疗情况进行分析，其中男46例，女41例，年龄18～83岁，平均50.2岁，病程1～7天。出血部位:左侧鼻腔30例，右侧57例。其中入院前经外院曾行前鼻孔填塞者21例，后鼻孔填塞者9例。伴有鼻中隔偏曲10例，高血压者61例，糖尿病5例，外伤1例。

1.2 方法 患者取仰卧位，首先清除鼻腔内积血，再用1%地卡因+肾上腺素棉片依次放置于嗅裂、中鼻道、下鼻道、总鼻道内，反复麻醉2～3次;5～10min后，取出麻醉棉片，在0°或30°鼻内镜下用吸引器清除鼻腔分泌物。由前向后、由上向下检查出血灶，仔细检查全部鼻腔黏膜;重点检查嗅裂、鼻中隔顶上部、鼻中隔后部、下鼻道和鼻腔底部的后缘、中、下鼻甲后端、后鼻孔和鼻咽部。出血的部位主要表现为2种形式:①在无活动性出血时表现为一红色火山样小结节，此时可以双极电凝直接夹住出血部位止血;②正在出血时可为一黏膜凹陷处搏动性出血，此时可再次以1%地卡因+肾上腺素棉片反复压迫局部，直至出血减少或停止;如仍继续出血，可用1%利多卡因+肾上腺素注射液于出血基底部注射少许，多可止血。此时再选择合适的电凝方式。如出血点不明显，可用上述麻醉棉片轻轻擦拭可疑出血处黏膜，如血性渗出明显即可进行电凝治疗，功率选择在20～30W，作用时间2～3s，至局部黏膜发白即可。如出血量较多，视野不清楚，可将麻醉棉片填压于总鼻道后方，防止大量血液流入咽部，同时启用吸引器，中下鼻道狭窄者可将中下鼻甲骨折向内侧移位，以利电凝探头伸入及开阔视野。治疗后用抗生素明胶海绵覆盖创面;嘱患者卧床休息2～3天，抗生素预防感染。同时行相关对症治疗。7例患者活动性出血汹涌，先予凡士林沙条填塞，24～48h后再行电凝。本组患者出血部位位于嗅裂区36例，下鼻甲穹窿顶26例，鼻中隔后端14例，下鼻道外侧壁5例，下鼻道底部后端2例，蝶窦自然口下壁2例，蝶腭孔附近1例，未找出明确出血部位1例。

2 结果

本组87例患者，其中86例治愈，1例无效，治愈者随访3～6月无复发。同时行鼻中隔矫正术者5例。随访患者2例出现局部粘连，予以分开。无鼻中隔穿孔。

3 讨论

3.1 机制 鼻腔的血供主要来自于眼动脉的筛前及筛后动脉和来自上颌动脉的蝶腭动脉分支，原发性筛前动脉出血多位于嗅裂区的鼻中隔黏膜面，呈搏动性出血，一般出血量较大，血流喷到中鼻甲及嗅裂区，若嗅裂区狭窄或出血量较少时，血流可沿鼻道及鼻甲经蝶筛隐窝流向后鼻孔。过去学者认为鼻腔后端的出血来自于吴氏鼻咽静脉丛[2]，但现在研究认为顽固性鼻出血多为动脉源性出血，虽然静脉壁薄，但其顺应性较好，相对出血的几率较小。，近年来也有学者认为出血点大部位于下鼻道后部及鼻中隔中上部[3]，而且鼻中隔部位黏膜掩盖比鼻下甲、鼻道部位黏膜掩盖薄，故鼻中隔部位出血比鼻下甲、鼻中甲等处出血机会多。而本组中，下鼻道及嗅裂处占主要出血来源，这可能是由于蝶腭动脉分支，鼻后外侧动脉供血鼻下甲后部，而鼻中隔中后部也有筛前动脉或鼻后中隔动脉供血，这些血管在弯曲部呈弯曲状，承受血流冲击力大和鼻腔空气压力刺激明显，引起血管易破裂。另外因鼻腔本身的特殊性有细、深、长等结构特点，同时有些人发生结构畸形，特别是鼻中隔有病变时，检查治疗不易全面彻底，所以也使得传统治疗方法对于一些出血点深而隐蔽或鼻中隔偏曲者治疗不彻底，盲目填塞使出血点压迫不到位，故引起出血不能很好地控制，而鼻中隔偏曲者由于鼻道狭窄，反复进行填塞又引起黏膜损伤而反复出血，同时大量填塞使患者痛苦。鼻内镜下治疗有广角、直视等特点，同时配合吸引器便于寻找出血点，并在双极电凝烧灼出血点时进行精确到位的止血，对出血部位进行针对性很强的治疗。国外学者[4]研究证明，此方法是治疗顽固性鼻出血的有效方法之一。本组患者的主要治疗方式也是此方法。本组在鼻内镜下用双极电凝烧灼出血点者87例，成功86例。1例失败患者为外伤性颅面骨多性骨折患者，出血点位于下鼻道外侧壁，当时予以电凝止血，返回病房后再次出血，后该患者在外院确诊为血友病，经输注第8号凝血因子后治愈。而鼻中隔偏曲引起的鼻出血也可以在鼻内镜下进行鼻中隔矫正术。在鼻内镜下进行鼻中隔矫正术比传统方法矫正偏曲部位彻底全面，从而使鼻中隔张力减小，使鼻中隔部位黏膜血管走型改变，张力减低而不易经常破裂，从而达到止血目的。

3.2 治疗体会 ①找到出血点是治疗顽固性鼻出血的关键所在，前鼻镜下不易明视，鼻腔填塞不易到位[3]，导致止血效果不佳。经广角鼻内镜检查鼻腔几乎没有盲区[5]，对于活动期的鼻出血，沿血流寻找源头，可以准确找到出血部位;而对于出血间歇期，检查一般采取从前到后、从下到上的原则，吸尽鼻腔内的淤血，并顺着血凝块找寻，出血点表现为一红色火山样小结节，对于可疑出血的部位可采取激惹试验，用钝性吸引器头轻触可疑点，若为出血点则又出现明显的活动性出血。②对于前筛顶嗅裂区的鼻出血，由于位置较深，嗅裂区有些出血点位置偏高，需避免损伤筛骨水平板[6]。此时电凝时间及强度需掌控好，不宜过大。③电凝对于有再生障碍性贫血，血友病，血小板减少等血液系统疾病患者慎用，以免大出血、鼻中隔穿孔、鼻黏膜糜烂感染。因而术前明确病因，对于伴全身性疾病患者应积极请相关科室会诊，针对性的治疗也较为重要。本组1例血友病患者反复电凝无效，术后仍有较大量出血，后在外院确诊为血友病，经输注第8号凝血因子后治愈。④对于出血点不甚明确的患者，可一方面电凝鼻腔内可疑出血点，同时于蝶腭孔附近烧灼。我们对于1例术中未找到明确出血点的患者采用此法，取得较好效果。⑤对于电凝后的创面，我们常规予以明胶海绵及抗生素软膏贴覆，一方面可起到保护创面作用，防止局部感染，另一方面可防止术后鼻腔炎性反应，局部粘连。对于术后随访患者如局部确有粘连，我们一般是在2～3月内尽量不去分开粘连带，以免创面再次出血，而等局部完全上皮化后再处理。⑥当然对于那些出血特别猛，出血速度快，患者就诊已接近休克，鼻内镜下易暴露极差的患者，可先行传统的前后鼻孔填塞，也不失为一种暂时的应急之举。

总之，顽固性鼻出血的患者仍要认真排除其他病史，如鼻面部的外伤史、有无凝血功能的异常，排除血液疾病史，有无前颅底及鼻、鼻窦肿瘤。对于每例患者均应设计个体化治疗方案，经鼻内镜电凝治疗顽固性鼻出血，其效果确切且创伤极小，值得在临床上推广使用。

[1]黄选兆.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社，2004.3

[2]田勇泉，孙爱华.耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社，2002.67

[3]颜永毅.鼻内镜下寻找鼻腔深部出血点的体会[J].中华耳鼻喉科杂志，2000，35(5):383

[4]Ahmed A，Woolford TJ.Endoscopic bipolar diathermy in the management of epistaxis:an[J].effective and costefficient treatment.Clin Otolaryngol Allied Sci，2003，28:273

[5]许 庚，李 源.内窥镜鼻窦外科学[M].广州:暨南大学出版社，1994.851

[6]杨大章，程靖宁，韩 军，等.难治性鼻出血的出血部位及治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(5):360