以精神症状为首发的病毒性脑炎误诊分析

周芳珍

(广西壮族自治区南宁市第五人民医院 广西南宁 530001)

病毒性脑炎的诊断主要是根据临床表现和辅助检查，在排除其他疾病的基础上做出临床诊断，无法达到病因学诊断，对于精神异常型脑炎的诊断，相对于脑膜脑炎型、颅压高型、意识障碍型的诊断尤为困难。以精神症状为首发的脑炎在临床上常误诊为精神病，现将60例急性病毒性脑炎的误诊资料进行临床分析。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组60例，均以精神症状为首发。于2007年12月～2010年12月在我院治疗的患者，其中男22例，女38例，年龄16～63岁，平均年龄(27．5±4．3)岁。有诱因者37例，其中明确的感染史21例，精神创伤10例，过度疲劳6例，23例无诱因或不详;合并肺部感染5例，2型糖尿病2例，脑卒中发作、甲亢各1例;误诊为精神分裂症或分裂样精神病43例，反应性精神病6例，癔病5例，抑郁及躁狂发作各3例。

1．2 临床表现 急性起病32例，亚急性起病28例。病程5～45天，平均(8±5．1)天。病前发热14例，精神症状出现时伴发热者19例，病情进展中出现发热21例，体温正常6例，合并癫痫发作35例，其中病前出现抽搐11例，治疗中出现抽搐者24例;出现尿失禁7例，偏瘫2例。

主要精神症状表现为:(1)前驱症状:部分病例存在上呼吸道及消化道感染症状如发热、头痛、肌痛、纳少、呕吐、腹泻、精神差、乏力等。(2)精神障碍:①意识障碍55例:有不同程度的(包括病情中出现的)意识障碍，如嗜睡、朦胧、混浊、定向力障碍、注意力减退及涣散、理解困难、错答、动作摸索、动作无目的性等，以上症状呈波动性，严重者持续性的昏迷。5例意识始终清醒。②幻觉、妄想状态39例:大部分表现为丰富的间断的幻视、幻听，幻觉于夜间明显。部分可伴有被害妄想、附体妄想、关系妄想、嫉妒妄想等。可伴情感淡漠或欣快、情感不稳、紧张焦虑或激惹性高等。③类躁狂状态11例:表现为情感高涨、情感不稳定、易激惹、表情欣快或愚蠢幼稚、思维联想加快、兴奋话多、活动增多、动作杂乱及夸大妄想等。④类抑郁状态7例:表现为心情不好，消极悲伤，情绪波动，思维迟缓，纳少，少语少动或发呆、问话不答等。⑤行为障碍60例:全部病例均有不同程度的行为障碍，可以表现为怪异行为、意向倒错、冲动伤人、脱衣脱裤、爬地爬窗、乱喊叫或违拗、僵直或少动、寡言少语及拒食等，伴紧张不安、惊恐、焦虑等情绪障碍。⑥智能障碍:大部分病例表现为近记忆力下降，计算力差，理解困难，一般常识受损，注意力障碍等，少部分表现为错构、虚构等现象。(3)躯体、神经症状:可伴有发热、抽搐发作、出汗、流涎、视力下降、大小便失禁、口吃、重复言语、模仿言语、构词障碍或失语、肢体震颤、偏瘫、肌张力增高、巴氏征阳性、掌颏反射阳性、强握反射阳性、吸吮反射阳性及克尼格氏征阳性、某些自动征等。

1．3 辅助检查 ①血液检查:白细胞总数增高24例，正常或稍低36例。②脑脊液检查:均为外观无色透明，压力及生化均在正常范围37例;异常者23例，其中细胞数轻度增高，以淋巴细胞增多为主或蛋白定性阳性或压力稍高或仅仅压力增高。③所有病例进行脑电图检查，正常10例，异常50例，异常率83．33%;其中中度异常35例，以脑电波轻度弥漫型异常为主，重度异常15例。全部病例行CT检查，异常15例，异常率25．00%，大部分显示额叶、颞叶局限性低密度灶，1例基底节低密度影，脑萎缩1例。

1．4 诊断标准 ①符合急性病毒性脑炎所致精神障碍的诊断标准［1］。②排除其他颅内感染性精神障碍。

1．5 治疗及结果 ①营养支持疗法:摄入多种维生素，必要时鼻饲以保证足够的热量等。②对症治疗:颅内压增高者使用脱水剂，抽搐者抗癫痫药物治疗，烦躁不安及精神症状严重者使用抗精神病药物治疗。抗病毒、抗生素药物治疗。中毒症状重者使用糖皮质激素。

1．6 结果 痊愈37例，好转23例，无死亡病例。

2 讨论

以精神障碍为主的病毒性脑炎的神经系统体征，如锥体束征或腱反射的改变等，大多在精神症状之后出现，而且不一定恒定存在，体征的部位及性质也可改变，有些病例无意识障碍及神经系统体征［2］，加上患者的精神症状丰富掩盖了其阳性体征或患者不配合检查，易误诊为精神病，如误诊为精神分裂症或分裂样精神病、抑郁症、反应性精神病、癔病、躁狂发作等。

2．1 误诊原因 ①部分患者病前1～2周无感染史的前驱症状，误诊为功能性精神病。②急性起病者，起病初期不伴发热、意识障碍、抽搐等脑炎症状。③经验不足的医生分不清精神患者的怪异行为与意识障碍者的摸索动作、刻板动作、自动症等的区别点。④以行为紊乱显著表现者定向力、记忆力、智能等检查均不合作，当无明显异常时未考虑到脑炎。⑤精神症状初始其意识障碍不明显，随病情的进展出现轻度的意识障碍却未被发现，忽略了脑炎的诊断。⑥部分脑炎早期缺乏阳性体征，或阳性体检不恒定，加上患者的躁动而体检不满意，故未考虑脑炎的可能。⑦精神症状合并抽搐发作者仅考虑到癫痫(精神运动性发作)、癔病等。⑧初期的病毒性脑炎头部CT缺乏特异性改变，尤其脑压及脑脊液生化正常情况下误诊。⑨以精神症状为首发的少数患者意识始终清醒，某些使用过抗精神病药物治疗的患者，因存在锥体外系反应如健反射亢进、踝阵挛、震颤等，当脑炎患者出现这些阳性体征时，医生不以为然而误诊。⑩虽然起病时伴发热，当缺乏脑炎的其他症状及体征，忽略了脑炎而误诊。

2．2 脑炎与癫痫的区别 有报道脑炎出现癫痫率高，可以表现为各种类型的癫痫，如局限性癫痫、癫痫大发作、癫痫自动症等。注意区分脑炎的症状与某些癫痫的不同点，有助于减少误诊:①脑炎的自动征持续时间长，经抗癫痫药物治疗不能即刻终止其自动症，某些自动征停止后仍有持续性的意识模糊，可伴有发热，阳性体征及脑脊液异常等。而癫痫自动症的表现为咀嚼、吞咽、舔舌、眨眼、无目的走动、刻板而简单的动作，为发作性，发作终止后自动症消除，间歇期表现正常。②脑炎合并的精神运动性发作其发作时间长，无明显发作性，每次发作的精神症状不一样，而且其意识障碍持续时间长，神经系统体征阳性等。而单纯的精神运动性发作(癫痫)表现为意识清晰度下降的基础上出现精神运动性兴奋，表现为攻击或破坏行为或言语杂乱，可伴有幻觉妄想等，发作时瞳孔散大，对光反射消失或迟钝，每次发作表现雷同，发作停止后意识恢复及精神症状消失，间歇期正常。脑炎与分裂症的区别:病毒性脑炎可以有帕金森综合症为主要表现［3］，如少语、表情呆滞、动作迟缓、震颤、四肢肌张力增高、健反射增高等。此类患者的早期表现与精神分裂症紧张型确实难区分，但脑炎患者存在不同程度的意识障碍，脑炎患者甚至无昏迷时也可有尿失禁，其巴氏征阳性及某些原始反射阳性，如强握反射阳性、吸吮反射阳性等，甚至出现一些多汗、面部油脂分泌增多等植物神经功能混乱现象。而分裂症的紧张型其意识清楚，在无人或夜间人静时能自动进食及上厕所解大小便，极少大小便于裤内，当柔声问话有时回答，其体征阴性等。

意识障碍是脑炎的基本症状之一，有报道绝大多数脑炎有意识障碍，脑炎可在病情进展期才出现意识障碍。曾有一例以幻觉妄想为主的脑炎患者入院头几天意识清楚，治疗过程中兴奋躁动，连续咬伤舌头，误以为患者自伤而欲予电抽搐治疗，体检时发现患者有持续性表情茫然，刻板动作、行为无目的性等意识模糊，伴某些原始反射、巴氏征阳性，发作性意识障碍加重如阵发性意识不清，发作时咬伤舌头、瞳孔散大、颈部抵抗、单侧面肌抽动、四肢肌张力增高等，后考虑为脑炎并癫痫发作，予地西泮、抗病毒药物等对症治疗后病情好转。此类脑炎的癫痫发作其意识模糊，咬舌动作刻板而频繁，当工作人员阻止时无回避行为，任人摆布，肌注氯消西泮有效，肌注抗精神病药物后癫痫发作更频繁或加重。而精神分裂症患者因受幻觉或妄想影响下咬舌自弃，其意识清晰，以求死为目的，千方百计逃避工作人员的阻止，无可板行为，不存在原始反射阳性，其体征阴性，肌注抗精神病药物有效。从该病例可以看出在诊治过程中观察其意识改变极为重要。

2．3 脑炎与癔病的区别 癔病患者有社会心理因素诱发，发作时意识清，表演性，接触好，暗示性高的特点。有心理因素为诱因的早期脑炎，精神症状缺乏特异性，其疾病早期出现的记忆力障碍、视力改变、头晕头痛，妄想等症状呈波动性，一天之内均有变化，似乎符合暗示性高及自我表演性强的特点，当无发热、无神经系统阳性体征时，器质性证据不足，往往诊为癔病，但仔细观察可见此类患者早期就可存在不同程度的意识改变，如表情茫然、摸索动作、咀嚼等，疾病进展中意识障碍更明显及持久性的记忆力障碍，出现某些阳性体征等。故有足够的观察时间及寻找器质性的可疑线索很重要，不能轻易诊断癔病，在排除器质性疾病后才能诊断癔病。

2．4 脑炎的其他表现 精神自动症的出现提示存在脑部的病变，脑炎病情进展期常常出现精神自动症，当疾病的不同时期在精神活动异常情况下伴有如下自动症之一:如咀嚼、吞咽、舔舌、眨眼、无目的走动、刻板而简单的动作等考虑脑炎。脑炎的体征可以不恒定及相继出现，当出现某些器质性症状及体征之一:如偏瘫、口吃、持续性言语、模仿言语、构词障碍、命名性失语、震颤、吸吮、咀嚼及原始反射阳性等时考虑为脑炎。脑炎的病情进展中可以出现发热、乏力、肌肉疼痛等病毒感染的中毒症状，但精神患者缺乏主诉，体温是反映有无感染的客观体征之一，当出现发热时应警惕脑炎，结合其他症状综合分析及时确诊。脑炎的头颅CT在早期多无异常，故头颅CT正常不能主观排除脑炎。脑电图改变与病毒感染后病理改变的严重程度、临床症状和病理变化之间有良好的平衡关系，是反映大脑功能状态的指标，敏感性高，但特异性差，可做为功能性与器质性精神病鉴别诊断的依据，应大力开展。

2．5 预防 首先精神科医生要有扎实的神经内科知识，其次予以足够的重视，同时仔细反复的检查及密切观察病情变化。对于起病前有感染史的前驱症状者应警惕脑炎的可能。虽然无感染史，但凡急性起病、病程短者也警惕脑炎的可能，予以反复体检，除外器质性精神病后才考虑功能性精神病的诊断。当有不同程度意识障碍及体征阳性者应疑为脑炎，对于可疑的患者进行脑脊液生化及免疫学方面的检查，脑脊液正常者仍然要密切观察病情变化，观察病情进展中是否有发热、意识改变、抽搐、大小便失禁、精神自动征等表现及阳性体征的存在。以精神症状突出的病情早期无意识障碍，但治疗中出现意识改变、癫痫发作、原始反射阳性及精神自动征者考虑脑炎并予相应检查如脑电图、脑脊液生化等以确诊。

总之，以精神症状为首发的脑炎临床表现多样化及变化多端，常常导致误诊，但掌握其诊断要点可以减少误诊。以精神障碍为主的脑炎同样有如下特点:①有病毒感染的前驱症状。②急性或亚急性起病，可伴发热。③精神症状中以意识障碍为基本症状，如目光的游离、表情迷茫、动作摸索等。④癫痫发生率高。⑤神经系统体征阳性，因脑炎的病变弥漫，故阳性体征及病理症不恒定。可有吸吮、咂嘴、咀嚼等自动症。⑥脑脊液及脑电图可以异常。

［1］中国精神科学会．中国精神障碍分类与诊断标准［M］．第3版．济南:山东科学技术出版社，2001．41

［2］沈渔村．精神病学［M］．第4版．北京:人民卫生出版社，2007．283

［3］王 康，袁学谦，胡 珏，等．帕金森综合症病因分析［J］．脑与神经疾病杂志，2004，12(3):207