疼 痛

陆悦

（北京大学护理学院，北京 100191）

疼 痛

陆悦

（北京大学护理学院，北京 100191）

疼痛 手术 急性疼痛

术后急性疼痛的管理

术后疼痛属于急性疼痛（病程一般小于6周），是机体对疾病本身即手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应［1］。据报道［2］，约80%的术后病人反应镇痛不足，50%以上的病人术后72 h仍疼痛不止。传统观点认为，术后疼痛不可避免，但随着医疗技术的发展和观念的更新，术后镇痛已成为近十余年来麻醉学和外科学领域关注的重点。术后急性疼痛的处理有助于提高患者安全性，促进其康复，也是护理学研究的重要组成部分。

1 术后疼痛的发生机制及对生理功能的影响

1.1 术后疼痛的发生机制

1.1.1 手术后局部组织损伤和炎症会产生并聚集大量疼痛介质，如K＋、5-HT、前列腺素（PG）、P物质（SP）等，它们作用于外周伤害性感受器（包括躯体和内脏型伤害性感受器），导致术后不同程度的躯体疼痛和内脏疼痛。

1.1.2 手术操作会切断、压迫或牵拉神经末梢甚至神经根，造成受损神经远端变性，形成神经瘤或新芽。这些神经的病理改变会导致神经产生异常兴奋，发生异常的电活动，导致术后的神经痛［3］。

1.1.3 手术造成的局部损伤会使该部位的伤害性感受器阈值降低，这主要与损伤局部释放和聚集的某些炎症因子如前列腺素（PG）、P物质（SP）、降钙素基因相关肽（CGRP）等有关。伤害性感受器阈值的降低，会使损伤局部及其周边部位出现痛觉过敏甚至自发痛。除上述外周敏化外，手术同时也会造成中枢敏化，使脊髓及其上位中枢对痛觉的感知加强，而对其的抑制减弱。

1.2 术后疼痛对生理功能的影响

1.2.1 术后疼痛刺激会引起患者体内释放儿茶酚胺、醛固酮等内源性激素，并可以激活肾素－血管紧张素系统。这些激素的释放以及肾素系统的激活，会增加外周血管阻力、增加心肌耗氧量、增快心率，从而导致患者出现血压升高、心动过速、心肌缺血，对已有心脏疾病的患者可能导致心力衰竭。此外，内源性儿茶酚胺使外周伤害性感受器更加敏感，使患者处于疼痛－儿茶酚胺释放－疼痛的不良循环状态之中［4］。

1.2.2 术后疼痛刺激可引起肌肉张力增加，特别是对于胸、腹部手术的患者，疼痛刺激带来的肌肉张力增加会造成患者肺顺应性下降，通气功能下降，加之患者因惧怕疼痛而不敢咳嗽、深呼吸等，均使患者术后发生肺不张和肺炎的危险性增加。

1.2.3 术后疼痛刺激通过引起肾上腺素、皮质醇、胰高血糖素分泌增加，最终导致患者血糖升高、蛋白质和脂肪分解加快，出现负氮平衡，不利于机体康复。术后疼痛还可引起交感系统兴奋，平滑肌张力降低，括约肌张力增加，患者表现出腹胀、恶心、呕吐、尿潴留等。疼痛相关应激反应可以导致机体淋巴细胞减少、白细胞增多和单核－巨噬细胞系统处于抑制状态，从而使患者的抵抗力下降，感染等并发症的发生率增加。疼痛还可使血小板粘附能力增加、纤溶功能下降，使机体处于高凝状态，这对已有心脑血管疾病和凝血机制障碍的患者极为不利。

2 术后疼痛的临床表现和评估

2.1 术后疼痛的临床表现

2.1.1 手术后，患者除会表现出因疼痛所引起的各种生理变化外（如前所述），对于清醒的患者常同时伴有明显的面部痛苦表情和其他行为改变。主要包括：（1）呻吟、惊恐等反射性痛行为；（2）抚摸疼痛部位、将身体固定于某种特殊姿势等为了躲避或减轻疼痛而出现的主动行为；（3）功能限制或障碍，如卧床等被动体位；（4）病人自控用药的态度和频率；（5）希望引起别人注意的行为；（6）情绪改变，如烦躁、易怒、焦虑、抑郁等；（7）睡眠习惯改变。

2.1.2 术后疼痛的程度受到多种因素的影响，常见因素有：（1）个人的痛阈：即引起疼痛感觉的最低刺激强度；（2）个体的性格特征：外向型的人较之内向型的人更爱倾诉，会表现出更严重的疼痛。而有些病人因礼貌等多种原因强忍疼痛，被误以为疼痛不重；（3）年龄：一般婴儿和老年人对疼痛的敏感性较成年人差；（4）性别：女性对疼痛的耐受力一般低于男性。其他的因素还有患者的注意力、手术的情况以及患者当时的情绪等。

2.2 术后疼痛的评估 术后疼痛的评估可分为主观评估和客观评估两大类。主观评估即患者根据自己的疼痛情况使用数字分级评分法、视觉模拟评分法等方法对疼痛进行评估。客观评估指医护人员通过对患者的细心观察、交流或采用相关仪器、指标的监测来间接评定患者的疼痛程度。

2.2.1 观察者疼痛评分 医护人员通过观察和评估患者疼痛相关行为出现的频率、特点和变化等来评估患者的疼痛程度，这种方法可以为镇痛治疗初期提供一些治疗依据。常用的方法有：布氏舒适评分法、Ramesay镇静评分法、警觉镇静评级。

2.2.2 PCA镇痛泵中病人总按压数与实际进药数的比值，这个比值可以作为评价镇痛效果的一项客观指标。

2.2.3 生化和生理指标评定 由于疼痛可以引起全身各系统的不同程度反应，因此，某些生理或生化指标可以在一定程度上反应疼痛的程度。如心率、血压、血糖、儿茶酚胺等的水平。

［1］张传汉.临床疼痛治疗指南［M］.北京：中国医药科技出版社，2008：502.

［2］Jackson J.Acute pain：its physiology and the pharmacology of analgesia［J］.Nurs Times，1995，91（16）：27-28.

［3］Campbell JN，Meyer RA.Mechanisms of neuropathic pain［J］.Neuron，2006，52（1）：77-92.

（待续）

Pain Operation Acute pain

R471，R473.6

A

1002-6975（2011）11-0963-02

陆悦（1976－），女，硕士，讲师，研究方向：内科护理

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