胆囊癌的外科治疗进展

李 达，张水军，赵永福，吴 阳，唐 哲

(郑州大学第一附属医院河南省高等学校肝胆外科及消化器官移植重点学科升级实验室 河南郑州 450052)

郑州大学第一附属医院肝胆外科 张水军教授 审校

目前为止，手术治疗仍然是可能治愈胆囊癌的唯一有效手段，国内外很多学者的研究表明，胆囊癌根治术及扩大根治术能够有效的提升患者的术后生存率。近些年来，在国内外众多专家学者的不懈努力下，胆囊癌的外科治疗取得了很大的进步，对胆囊癌的外科治疗方法也产生了很多新的更深刻的认识，其中一些观点已经在国内外得到大部分学者的认同。本文将列举一些胆囊癌外科治疗的新认识，并探讨胆囊癌外科治疗日后的发展方向。

1 胆囊癌外科治疗的新认识

1.1 胆囊癌根治术中的肝切除范围的新认识 胆囊癌侵犯肝脏主要通过3条途径:①突破肌层直接侵犯胆囊床周围的肝实质;②通过肝内门静脉的分支侵犯肝脏Ⅳ、Ⅴ段;③通过肝门附近及肝十二指肠韧带内的淋巴管侵犯肝脏Ⅳ、Ⅴ段。有资料表明，胆囊癌相对较早期即可侵犯肝脏，T3、T4期胆囊癌患者中肝脏直接侵犯的比率高达80%以上。胆囊床与肝组织仅有一层结缔组织，胆囊床侧的肿瘤一旦穿过肌层很容易直接侵犯肝脏。有资料显示，原发肿瘤病灶为T2期胆囊癌肝转移灶最常见于胆囊床周围1 cm的肝脏组织中，通常肝脏切除的范围距肿瘤边缘2 cm以上即足够［1］，而T3期及绝大多数T4期患者通常需实施更大范围的肝切除术。视肿瘤侵犯肝脏的程度，手术中肝切缘一般距肿瘤2～3 cm左右，将胆囊和邻近胆囊床肝脏组织整块切除。文献报道57%的T2期胆囊癌即已存在胆囊静脉的癌侵犯，而90%以上的胆囊静脉与Ⅳ、Ⅴ肝段的门静脉之间存在交通支［2］，同时有资料显示25%的T2期胆囊癌患者已经存在Ⅳ、Ⅴ段的肝脏转移，这说明对部分T2期患者，进行单纯的胆囊切除是不够的，应主张进行包含胆囊床肝组织楔形切除在内的标准根治术。Ohtsuka等［3］的研究表明胆囊癌肝转移最常见的部位是临近胆囊床的肝脏Ⅳb、Ⅴ段，国内也有资料表明采用胆囊及胆囊床楔形切除术后复发的患者中62.5%首先发现肿瘤肝内转移［4］，这提示在部分行胆囊癌根治术的患者中，肝脏切除的范围仍然不够。因此，对胆囊系膜侧T3～T4期胆囊癌，应主张扩大中肝叶切除的范围，甚至行Ⅳ、Ⅴ肝段切除。对位于对系膜缘的胆囊癌，胆囊床切除与否可视肿瘤位置而不同。如癌灶位于胆囊颈部，肿瘤通过静脉或淋巴途径由肝门向肝内转移的概率较大，行胆囊床楔形切除十分必要。肿瘤位于胆囊底体部者，发生肝转移较晚，行足够大范围的区域淋巴结清扫是此类胆囊癌手术的重点，是否切除胆囊床肝组织并不重要。

1.2 胆囊癌手术中肝十二指肠韧带骨骼化的新认识

肝十二指肠韧带骨骼化清扫常常是胆囊癌根治性切除术的重要内容，然而骨骼化清扫是否必须包括肝外胆管的切除至今尚无一致意见［5，6］。传统的观点认为，T3、T4胆囊癌预后极差，应以姑息性治疗为主。目前国内外多数学者认为，对于局部进展、远处无转移的T3、T4期胆囊癌，根治性切除可以延长患者的生存，但是，对根治性切除的界定、切除肝脏的多少、是否有必要切除肝外胆管等问题仍有争议。目前多数学者认为根治性胆囊癌切除术包括:胆囊和整块Ⅳb和Ⅴ肝段，或右半肝或右三叶切除，以及包括肝门、十二指肠韧带淋巴结和胰头后淋巴结［7］。虽然国外近年来也有部分学者主张将肝外胆管切除作为胆囊癌根治术的一部分［8－10］，但真正意义上的肝十二指肠韧带内骨骼化尚未得到足够重视。胆囊癌除了极易发生淋巴结转移外，侵犯肝十二指肠韧带内的肝外胆管、淋巴管及神经组织等也极为常见，Shimizu等［11］报道50例各期胆囊癌标本中30例(60%)镜下见肿瘤侵犯肝十二指肠韧带。国内文献报道T3，T4期胆囊癌16例行肝门淋巴结清扫的标本中，15例(93.8%)病理发现肿瘤侵犯肝门或肝十二指肠韧带内淋巴管、静脉、脂肪组织和神经组织，肝十二指肠内组织形式不同的癌侵袭或单独、复合存在［12］。显然，仅强调局部淋巴结清扫是不够的，唯有彻底清除肝十二指肠韧带内受累淋巴管及神经组织，才能达到根治性切除的目的。因此可以认为“肝十二指肠韧带内骨骼化”对于T3、T4期胆囊癌根治性切除是极为重要的。因此，有学者提出，所谓“肝十二指肠韧带内骨骼化”应当是指肝十二指肠韧带内血管骨骼化，即肝门血管骨骼化。许多学者注重“肝十二指肠韧带内骨骼化(或称脉络化)”，但同时却指出，当胆囊癌累及肝外胆管时应切除肝外胆管。换言之，若胆囊癌未侵及肝外胆管，则“骨骼化”的同时并非一定要将肝外胆管切除。但是应该注意到的是，保留肝外胆管的“骨骼化”或可以将淋巴结清扫，但可能达不到根治性切除的目的。其一，胆囊癌患者肝十二指肠韧带内淋巴管、神经丛、肪组织或小血管受肿瘤侵袭有极高的发生率，只有彻底清除肝十二指肠韧带内除了肝动脉及其分支和门静脉之外的所有组织，才能达到真正的根治性切除。其二，肝外胆管系统是无法真正“骨骼化”的，因为若要保留肝外胆管就必须保留肝外胆管的血供，而要保留血供就不能彻底清除肝外胆管周围软组织，否则肝外胆管可能因缺血而萎缩、化生或坏死。其三，在胆管壁本身找到癌细胞的情况也并不少见，保留胆管可能导致肿瘤细胞残留于胆管壁［11］。因此，切除肝外胆管应该是肝门血管骨骼化的必须步骤，是保证根治术达到根治性目的的关键。在此认识的基础上，有学者提出，胆囊癌根治术应包括:整块切除的胆囊，至少包括Ⅳb和Ⅴ肝段的肝组织，肝外胆管(至左右肝管汇合部)、肝十二指肠韧带内软组织及局部淋巴结(包括肝十二指肠韧带淋巴结、肝固有动脉和胰后淋巴结)、肝动脉、门静脉及其左右分支起始部骨骼化。有资料显示，是否行肝门血管骨骼化对患者预后存在重要影响，对比显示两者预后存在显著差异［12］，肝门血管骨骼化是T3、T4期胆囊癌行根治术取得较好疗效的重要基础，应成为胆囊癌外科治疗的常规步骤。

1.3 胆囊癌手术中淋巴结清扫范围的新认识 胆囊癌早期即有淋巴结转移的倾向。有文献报道，胆囊癌发生淋巴结转移的比例高达86.6%，甚至有T2期胆囊癌清扫的肝十二指肠韧带淋巴结中就已发现肿瘤转移［4］。胆囊癌转移的第1站淋巴结为胆囊管淋巴结、胆总管周围淋巴结和肝固有动脉淋巴结。第2站淋巴结为胰十二指肠后和门静脉后淋巴结，腹主动脉周围淋巴结则为第3站淋巴结。文献报道胆囊管旁、胆总管周围、门静脉周围以及胰头后上方淋巴结是发生转移率最高的4组淋巴结［13］。据国内文献报道，多数T3期胆囊癌淋巴结转移已至第2站。因此，在胆囊癌根治术中，术中应常规清扫至第2站淋巴结，清扫时将血管周围的淋巴结缔组织连同血管鞘一并清扫，真正使门静脉、肝动脉骨骼化。但即便如此，有资料显示，已有淋巴结转移者术后累积生存率仍显著低于无淋巴转移者。术后随访亦发现，54.2%的术后复发病例，CT等影像学检查可见后腹膜新生结节样软组织块影［4］。以上均提示目前淋巴清扫范围可能仍然不够彻底。因此，对条件合适的胆囊癌应常规清扫至第3站淋巴结，术中应将胰头十二指肠圈彻底游离后充分显露该段下腔静脉和腹主动脉，行腹主动脉周围骨骼化清扫，以求达到真正意义上的根治。

1.4 肝胰十二指肠切除术(HPD) 国内外学者相继对累及胆总管、门静脉、肝动脉和胰腺等邻近器官，而无远处转移的局部进展期胆囊癌积极进行肝胰十二指肠切除术的扩大根治术，提高了肿瘤手术切除率，改善了病人生活质量，部分患者取得了延长生存期的效果。肝胰十二指肠切除术是指肝段或肝叶切除联合胰十二指肠切除术，因此胆囊床肝楔形切除加胰十二指肠切除术并不是严格意义上的肝胰十二指肠切除术。该术式最早由日本学者Takasaki等报道对5例晚期胆囊癌患者成功进行了扩大右半肝切除加胰十二指肠切除术，并命名为“肝胰十二指肠切除术”。目前该手术被应用于某些晚期胆囊癌，胆管癌以及部分十二指肠壶腹部肿瘤伴肝转移患者，不仅可以切除受累的肝脏、胆管、胰头和十二指肠，而且有助于清扫胰周淋巴结，对某些局部进展期胆囊癌施行肝胰十二指肠切除术可以提高肿瘤切除率，改善部分患者的预后［14］。肝胰十二指肠切除术虽然可提高部分患者的生存率，但实施该手术有一定的风险，并发症多，故应综合考虑患者的全身情况和局部肿瘤情况严格选择病例。所谓全身情况指年龄、营养、心肺肝肾功能、有无并发其他内科器质性疾患等。肿瘤局部情况指术前影象学检查有无远处转移、门静脉侵犯和血管癌栓形成，术中探查有无肝脏广泛转移和远处转移。肝胰十二指肠切除术适用于没有远处转移以及腹膜广泛播散中晚期胆囊癌患者，且肿瘤侵犯邻近器官如肝脏、胆总管、胰头十二指肠等或有胰头后淋巴结转移。此外，一般要求年龄不超过65岁，无其他内科合并症，CT检查肝脏有剩余的功能肝体积有30%以上者［15］。

1.5 胆囊癌手术方式选择的新认识—根据胆囊癌的大致类型决定手术方式 长期以来，胆囊癌手术方式的选择主要是通过术前对胆囊癌进行NEVIN分期或者TNM分期，在此基础上选择手术类型，近年来也有国内学者提出依据胆囊癌发现时的浸润及转移情况对胆囊癌进行分类，在此分类的基础上可以更有针对性的选择手术方式［16］，从而更好的提高手术后患者的生存时间及生活质量。这种手术方式的选择方法更简洁明了，有着一定的应用前景。

1.5.1 意外胆囊癌:主要是指在腹腔镜胆囊切除手术过程中及胆囊切除术后病理诊断为胆囊癌的患者，在这些患者中，大部分病理为原位癌及早期胆囊癌，对于这种类型的胆囊癌患者，应积极进行胆囊癌根治手术，这是患者获得长期生存的唯一有效手段。

1.5.2 肝脏型:主要是指胆囊癌直接侵犯肝脏但是没有其他部位的转移及浸润，对于这种类型，可以行胆囊、肝脏楔形切除术或半肝切除术，胆囊癌可以通过胆囊静脉，门静脉和淋巴结造成肝内转移，如果已经发生肝内转移，则标准的根治术可能不能将隐匿的转移灶完全切除，在这种情况下，应该考虑行扩大的半肝切除术或者肝右三叶切除术。

1.5.3 胆道型:主要是指胆囊癌延胆囊管侵犯肝内外胆管，或者转移淋巴结因肿大或者粘连融合而导致胆总管受压发生黄疸的患者，对于这一类型，应考虑在胆囊癌根治的基础上加行胆肠吻合术。

1.5.4 肝胆型:这一类型主要是指进展期的胆囊癌可能同时侵犯肝脏及胆管系统，只要没有远处转移，应考虑在胆囊癌根治术的基础上加行肝切除、肝胆管切除术及胆肠吻合术，甚至可以考虑行肝胰十二指肠切除术，即联合肝段或肝叶切除的胰十二指肠切除术(HPD)，HPD不仅可以切除受累的肝脏、胆管、胰头和十二指肠，而且有助于清扫胰周淋巴结。

1.5.5 其他型:这一类型主要以胃肠道受累为主，如果不伴有肝脏或者胆道受侵犯则可以行胃肠切除术，若有十二指肠及胰头侵犯并且不存在远处转移的情况下可以行胰十二指肠切除术，但是这种类型的患者通常因为受累器官广泛而无法进行手术治疗。

2 胆囊癌外科治疗的发展方向

2.1 重视术中快速病理检查 对任何可疑为胆囊癌的病例，术中均应送快速冰冻病理检查，以明确诊断，对于病理检查结果阳性者，无论术中是否触及淋巴结肿大，均应做相应的淋巴结及脂肪组织清扫，对肝十二指肠韧带进行“骨骼化”。同时，在行胆囊癌根治性切除术时对肝脏切缘做冰冻病检亦很有必要，发现切缘阳性应改行肝脏Ⅳb或者Ⅳ加Ⅴ肝段切除。

2.2 加强胆囊癌手术的规范性 近年来随着标准胆囊癌根治术的广泛开展，胆囊癌术后5年的生存率有了明显的提高，其具体要求为胆囊扩大切除(连同胆囊床3 cm的肝组织)，沿肝十二指肠韧带清扫淋巴结组织和脂肪组织将其“骨骼化”，淋巴清扫的范围应包括胰十二指肠切除上方淋巴结、肝总动脉周围淋巴结和门静脉后方淋巴结。当然，如前文所述，有学者提出肝十二指肠韧带骨骼化应包括切除肝外胆管，只有彻底清除肝十二指肠韧带内除了肝动脉及其分支和门静脉之外的所有组织，才能达到真正的根治性切除。同时，淋巴结清扫的范围应至少至第2站，有条件的患者应清扫至第3站淋巴结，即进行腹主动脉的“骨骼化”。

2.3 积极开展胆囊癌扩大根治术 对Ⅲ期和无远处转移或广泛转移的Ⅳ期病人应行胆囊癌扩大根治术，即常规清扫相关各组淋巴结、神经和脂肪组织，切除癌肿所侵犯的周围脏器，如肝、肝内外胆管、胃、十二指肠、横结肠和胰头［17］。国内外文献广泛报道，行胆囊癌扩大根治术后，病人术后疼痛缓解、食欲增加、生存期延长等效果较明显。行胆囊癌扩大根治术的难度有以下两点:①淋巴结的彻底清扫。区域淋巴结清扫的彻底与否与患者的预后密切相关［18］。如按日本胆道协会(JSBS)的分类，手术清扫的淋巴结不仅为第1、2站淋巴结，即胆管周围、胰十二指肠后上方、肝总动脉旁和门静脉后淋巴结，还应包括第3站淋巴结，即主动脉旁、肠系膜上动脉和腹腔动脉周围淋巴结。淋巴结清扫不彻底的原因是其与胆管、血管粘连紧密，在实际手术过程中，血管周围淋巴结经仔细游离多可摘除，胆管旁淋巴结难以游离时可连同胆管一并切除。②肝门部胆管的足够切除。胆囊癌可直接侵犯到肝总管和左右肝管，左右肝管因游离困难导致切除不充分。因此，有学者提出，先切开肝门板以更好地显露左右肝管，再沿门静脉及其左右分支的前方进行分离，如此既可减少损伤血管，又可较易游离左右胆管至足够长度［12］。行胆囊癌扩大根治术对脏器的切除虽无太大困难，但对行胰十二指肠切除术应严格掌握指征。胆囊癌直接侵犯胰头并不多见，若仅侵犯十二指肠，可行十二指肠局部切除;若胰头周围淋巴结肿大，可行淋巴结切除，对胰腺表面的破损予以缝合修补。

2.4 积极进行再手术 对胆囊良性疾病行胆囊切除术，术后病理报告为胆囊癌侵及胆囊肌层或全层者，或报告胆囊管残端阳性者，不论肝十二指肠韧带内淋巴结有无肿大，均应积极进行二次手术，目前，国内外多数学者均认同，对胆囊切除术后病理报告胆囊癌的病例，除0期外均应及时进行根治性再手术，手术时应将第1、2站淋巴结，必要时第3站淋巴结进行清扫。Ouchi等在对498例意外胆囊癌的研究中发现，二次根治性手术能够明显改善患者的预后，再次行胆囊癌根治术其术后5年生存率明显高于仅行胆囊切除者，是否行二次手术是决定胆囊癌患者长期生存的预后因素。［19］

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